Medicine goes digital, Apr 16th 2009
The convergence of biology and engineering is turning health care into an information industry. That will be disruptive, says Vijay Vaitheeswaran (interviewed here), but also hugely beneficial to patients.
INNOVATION and medicine go together. The ancient Egyptians are thought to have performed surgery back in 2750BC, and the Romans developed medical tools such as forceps and surgical needles. In modern times medicine has been transformed by waves of discovery that have brought marvels like antibiotics, vaccines and heart stents.
Given its history of innovation, the health-care sector has been surprisingly reluctant to embrace information technology (IT). Whereas every other big industry has computerised with gusto since the 1980s, doctors in most parts of the world still work mainly with pen and paper.
But now, in fits and starts, medicine is at long last catching up. As this special report will explain, it is likely to be transformed by the introduction of electronic health records that can be turned into searchable medical databases, providing a “smart grid” for medicine that will not only improve clinical practice but also help to revive drugs research. Developing countries are already using mobile phones to put a doctor into patients’ pockets. Devices and diagnostics are also going digital, advancing such long-heralded ideas as telemedicine, personal medical devices for the home and smart pills.
The first technological revolution in modern biology started when James Watson and Francis Crick described the structure of DNA half a century ago. That established the fields of molecular and cell biology, the basis of the biotechnology industry. The sequencing of the human genome nearly a decade ago set off a second revolution which has started to illuminate the origins of diseases.
The great convergence
Now the industry is convinced that a third revolution is under way: the convergence of biology and engineering. A recent report from the Massachusetts Institute of Technology (MIT) says that physical sciences have already been transformed by their adoption of information technology, advanced materials, imaging, nanotechnology and sophisticated modelling and simulation. Phillip Sharp, a Nobel prize-winner at that university, believes that those tools are about to be brought to bear on biology too.
Robert Langer, a biochemist at MIT who holds over 500 patents in biotechnology and medical technologies and has started or advised more than 100 new companies, thinks innovation in medical technologies is about to take off. Menno Prins of Philips, a Dutch multinational with a big medical-technology division, explains that, “like chemistry before it, biology is moving from a world of alchemy and ignorance to becoming a predictable, repeatable science.” Ajay Royyuru of IBM, an IT giant, argues that “it’s the transformation of biology into an information science from a discovery science.”
This special report will ask how much of this grand vision is likely to become reality. Some of the industry’s optimism appears to be well-founded. As the rich world gets older and sicker and the poor world gets wealthier and fatter, the market for medical innovations of all kinds is bound to grow. Clever technology can help solve two big problems in health care: overspending in the rich world and under-provisioning in the poor world.
But the chances are that this will take time, and turn out to be more of a reformation than a revolution. The hidebound health-care systems of the rich world may resist new technologies even as poor countries leapfrog ahead. There is already a backlash against genomics, which has been oversold to consumers as a deterministic science. And given soaring health-care costs, insurers and health systems may not want to adopt new technologies unless inventors can show conclusively that they will produce better outcomes and offer value for money.
If these obstacles can be overcome, then the biggest winner will be the patient. In the past medicine has taken a paternalistic stance, with the all-knowing physician dispensing wisdom from on high, but that is becoming increasingly untenable. Digitisation promises to connect doctors not only to everything they need to know about their patients but also to other doctors who have treated similar disorders.
The coming convergence of biology and engineering will be led by information technologies, which in medicine means the digitisation of medical records and the establishment of an intelligent network for sharing those records. That essential reform will enable many other big technological changes to be introduced.
Just as important, it can make that information available to the patients too, empowering them to play a bigger part in managing their own health affairs. This is controversial, and with good reason. Many doctors, and some patients, reckon they lack the knowledge to make informed decisions. But patients actually know a great deal about many diseases, especially chronic ones like diabetes and heart problems with which they often live for many years. The best way to deal with those is for individuals to take more responsibility for their own health and prevent problems before they require costly hospital visits. That means putting electronic health records directly into patients’ hands.
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jeudi 28 mai 2009
mardi 26 mai 2009
Interviews dans la manif
Partie 1
Partie 2
Interview dans la manif contre la loi Bachelot à Paris
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Partie 3
Interview dans la manif contre la loi Bachelot à Paris
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Partie 4
Interview dans la manif contre la loi Bachelot à Paris
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Partie 5
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Partie 5
jeudi 21 mai 2009
Bataille de pouvoirs en vue autour des futures agences régionales de santé
Bataille de pouvoirs en vue autour des futures agences régionales de santé , Le Monde, 21 mai 2009
C'est un peu le coeur nucléaire de la réforme Bachelot. Les agences régionales de santé (ARS), créées par la loi hôpital, patients, santé et territoires, devraient durablement modifier le paysage sanitaire français, en instaurant une plus grande coordination entre l'hôpital, la médecine de ville et le secteur médico-social.
A l'origine consensuelle, cette tentative de rationalisation du système de soins se heurte à des critiques croissantes, eu égard aux importants pouvoirs qu'auront les directeurs d'ARS. L'Etat et l'assurance-maladie se sont également fortement opposés sur les prérogatives des ARS : une querelle que devra trancher le Sénat qui se penche depuis mercredi 20 mai sur le périmètre des futures agences.
C'est en 1993, dans le rapport "Santé 2010" du commissariat général au plan - et sous la plume de Raymond Soubie, aujourd'hui conseiller social de Nicolas Sarkozy -, qu'apparaît pour la première fois la notion d'ARS. Il s'agissait, déjà, de clarifier l'imbroglio administratif qui caractérise le système de santé français.
Une demi-douzaine d'organismes différents, aux statuts parfois concurrents, interviennent sur un même territoire. Certains, comme les agences régionales d'hospitalisation (ARH), ont compétence sur le secteur hospitalier ; d'autres, comme les unions régionales des caisses d'assurance-maladie (Urcam) sont les interlocuteurs des médecins de ville. Quant au médico-social (personnes âgées, handicapés), il relève de la tutelle des conseils généraux.
"HYPER-PRÉFET SANITAIRE"
Les ARS devraient regrouper ces compétences sous une même direction, afin de coordonner les structures de soins au plus près des patients. Mais parce qu'elle va donner lieu à une des plus importantes opérations de déconcentration de ces dernières années - au total, pas moins de 12 000 personnels d'Etat seraient concernés par ce regroupement -, la création des ARS suscite de fortes inquiétudes.
Le mode de nomination des directeurs, en conseil des ministres, fait craindre une reprise en main de l'Etat. "Le gouvernement institue un hyper-préfet sanitaire, une figure tutélaire formée au bien connu tropisme présidentiel : une seule tête, un seul chef, un seul patron", dénonce le sénateur socialiste Bernard Cazeau.
Le fait que les futures agences soient dotées d'un conseil de surveillance, présidé par le préfet, renforce les craintes d'une trop grande centralisation. "Les ARS ne sont pas équilibrées par des contre-pouvoirs suffisants, pointe Daniel Benamouzig, sociologue, chargé de recherche au CNRS. Il faudrait faire du Montesquieu plutôt que du Bonaparte sur la santé."
Il n'est toutefois pas certain que les ARS auront les coudées franches pour modifier le système de soins. Une bataille sourde oppose depuis plusieurs mois le ministère de la santé et la Caisse nationale d'assurance-maladie (CNAM), le premier cherchant à s'arroger la régulation de la médecine de ville, traditionnel pré carré de la seconde.
Sur fond de désaccord entre la ministre de la santé, Roselyne Bachelot, et le directeur de la CNAM, Frédéric Van Roekeghem, l'assurance-maladie fait tout pour que ses prérogatives en matière de gestion de risque ne soient pas transférées aux ARS. Elle fait valoir son savoir-faire en matière de campagnes d'action sur les médecins et les assurés (promotion des génériques, baisse des arrêts de travail, des antibiotiques...), qui produisent aujourd'hui leurs effets.
Pour l'heure, le débat n'est pas tranché. Sensible aux arguments de l'assurance-maladie, la commission des affaires sociales du Sénat a tenté de concilier les deux légitimités en créant un comité de pilotage national, lieu de dialogue entre l'Etat et l'assurance-maladie.
La CNAM pourrait donc continuer à donner ses instructions aux CPAM, tandis que les ARS auront un droit de regard sur leur action. Le risque de double commande et de luttes intestines est donc réel.
"A l'origine, tout le monde était d'accord sur la nécessité de créer les ARS, résume le député (UMP, Bas-Rhin) Yves Bur. Mais aujourd'hui, chacun a peur qu'on empiète sur son territoire. Il se passe sur les ARS ce qui s'est passé sur la réforme de l'hôpital : comme chacun veut garder ses prérogatives, c'est la logique de la réforme qui pourrait être compromise."
Cécile Prieur
C'est un peu le coeur nucléaire de la réforme Bachelot. Les agences régionales de santé (ARS), créées par la loi hôpital, patients, santé et territoires, devraient durablement modifier le paysage sanitaire français, en instaurant une plus grande coordination entre l'hôpital, la médecine de ville et le secteur médico-social.
A l'origine consensuelle, cette tentative de rationalisation du système de soins se heurte à des critiques croissantes, eu égard aux importants pouvoirs qu'auront les directeurs d'ARS. L'Etat et l'assurance-maladie se sont également fortement opposés sur les prérogatives des ARS : une querelle que devra trancher le Sénat qui se penche depuis mercredi 20 mai sur le périmètre des futures agences.
C'est en 1993, dans le rapport "Santé 2010" du commissariat général au plan - et sous la plume de Raymond Soubie, aujourd'hui conseiller social de Nicolas Sarkozy -, qu'apparaît pour la première fois la notion d'ARS. Il s'agissait, déjà, de clarifier l'imbroglio administratif qui caractérise le système de santé français.
Une demi-douzaine d'organismes différents, aux statuts parfois concurrents, interviennent sur un même territoire. Certains, comme les agences régionales d'hospitalisation (ARH), ont compétence sur le secteur hospitalier ; d'autres, comme les unions régionales des caisses d'assurance-maladie (Urcam) sont les interlocuteurs des médecins de ville. Quant au médico-social (personnes âgées, handicapés), il relève de la tutelle des conseils généraux.
"HYPER-PRÉFET SANITAIRE"
Les ARS devraient regrouper ces compétences sous une même direction, afin de coordonner les structures de soins au plus près des patients. Mais parce qu'elle va donner lieu à une des plus importantes opérations de déconcentration de ces dernières années - au total, pas moins de 12 000 personnels d'Etat seraient concernés par ce regroupement -, la création des ARS suscite de fortes inquiétudes.
Le mode de nomination des directeurs, en conseil des ministres, fait craindre une reprise en main de l'Etat. "Le gouvernement institue un hyper-préfet sanitaire, une figure tutélaire formée au bien connu tropisme présidentiel : une seule tête, un seul chef, un seul patron", dénonce le sénateur socialiste Bernard Cazeau.
Le fait que les futures agences soient dotées d'un conseil de surveillance, présidé par le préfet, renforce les craintes d'une trop grande centralisation. "Les ARS ne sont pas équilibrées par des contre-pouvoirs suffisants, pointe Daniel Benamouzig, sociologue, chargé de recherche au CNRS. Il faudrait faire du Montesquieu plutôt que du Bonaparte sur la santé."
Il n'est toutefois pas certain que les ARS auront les coudées franches pour modifier le système de soins. Une bataille sourde oppose depuis plusieurs mois le ministère de la santé et la Caisse nationale d'assurance-maladie (CNAM), le premier cherchant à s'arroger la régulation de la médecine de ville, traditionnel pré carré de la seconde.
Sur fond de désaccord entre la ministre de la santé, Roselyne Bachelot, et le directeur de la CNAM, Frédéric Van Roekeghem, l'assurance-maladie fait tout pour que ses prérogatives en matière de gestion de risque ne soient pas transférées aux ARS. Elle fait valoir son savoir-faire en matière de campagnes d'action sur les médecins et les assurés (promotion des génériques, baisse des arrêts de travail, des antibiotiques...), qui produisent aujourd'hui leurs effets.
Pour l'heure, le débat n'est pas tranché. Sensible aux arguments de l'assurance-maladie, la commission des affaires sociales du Sénat a tenté de concilier les deux légitimités en créant un comité de pilotage national, lieu de dialogue entre l'Etat et l'assurance-maladie.
La CNAM pourrait donc continuer à donner ses instructions aux CPAM, tandis que les ARS auront un droit de regard sur leur action. Le risque de double commande et de luttes intestines est donc réel.
"A l'origine, tout le monde était d'accord sur la nécessité de créer les ARS, résume le député (UMP, Bas-Rhin) Yves Bur. Mais aujourd'hui, chacun a peur qu'on empiète sur son territoire. Il se passe sur les ARS ce qui s'est passé sur la réforme de l'hôpital : comme chacun veut garder ses prérogatives, c'est la logique de la réforme qui pourrait être compromise."
Cécile Prieur
mardi 12 mai 2009
Le Sénat examine le texte sur la réforme de l'hôpital
Le Sénat examine le texte sur la réforme de l'hôpital, le Monde, 12 mai 2009
Le sénateur UMP Jean-Pierre Raffarin a estimé, mardi 12 mai, que le discours, lundi, de Nicolas Sarkozy sur la réforme de l'hôpital allait "dans le bons sens". "On était quelque peu dans une impasse et le président a redressé la barre", a estimé le sénateur de la Vienne, qui avait ces dernières semaines jugé le projet de loi "trop confus".
Alors que le Sénat examine à partir de mardi après-midi le projet de loi Bachelot, l'ancien premier ministre met cependant en garde le gouvernement. "Si le gouvernement accepte les amendements qui ont été préparés au Sénat par le rapporteur Alain Milon, il est clair que nous voterons le texte", a-t-il indiqué, alors que pas moins de 1 163 amendements ont été déposés sur ce texte par les sénateurs de droite comme de gauche. "Encore faut-il que le gouvernement accepte nos amendements, parce que nous avons profondément modifié le texte qui était sorti de l'Assemblée nationale."
74 % DES FRANÇAIS SOUTIENNENT LES PERSONNELS HOSPITALIERS
Les trois quarts des Français soutiennent les personnels hospitaliers dans leur opposition à la loi "Hôpital, patients, santé, territoires", selon un sondage pour Les Echos et France Info, mardi.
Selon cette enquête, 74 % des sondés estiment que "les personnels hospitaliers ont raison de s'opposer à cette loi car elle risque de privilégier la logique comptable au détriment de la logique de santé".
Déjà adopté par l'Assemblée nationale, le projet de loi a suscité de nombreuses critiques dans le monde médical, centrées autour de la nomination d'un directeur général gestionnaire, jugé tout puissant, pour chaque établissement.
Après avoir insisté pour que le directeur d'hôpital soit un véritable patron, Nicolas Sarkozy a accepté, lundi, que les directeurs d'hôpitaux partagent leurs décisions avec des personnalités médicales, répondant ainsi à l'un des principaux sujets de mécontentement des blouses blanches. Le chef de l'Etat a annoncé qu'il demanderait au gouvernement de déposer des amendements au projet de loi en ce sens.
Une décision qui, pour les ténors de l'UMP, n'est pas un recul mais un rééquilibrage de la réforme. "Quand vous avez un malaise comme il y avait dans la communauté médicale, qui disait : 'On veut aussi participer à la gouvernance, on ne veut pas être écarté de la gouvernance', vous n'allez pas répondre à cette communauté médicale : 'Tu ne t'en occupes pas, ça ne t'intéresse pas'", a déclaré le porte-parole de l'UMP Frédéric Lefebvre.
Le porte-parole du gouvernement, Luc Chatel, a de son côté jugé que "c'est le débat parlementaire". "Le débat parlementaire fait partie d'une écoute des différents acteurs et des différentes parties", a-t-il dit sur RMC, jugeant qu'on ne peut pas "reprocher au gouvernement d'être trop raide". Le Parti socialiste s'est, lui, félicité de l'annonce du président de la République et a salué la "première victoire de la communauté hospitalière" par la voix de Jean-Marie Le Guen.
Le sénateur UMP Jean-Pierre Raffarin a estimé, mardi 12 mai, que le discours, lundi, de Nicolas Sarkozy sur la réforme de l'hôpital allait "dans le bons sens". "On était quelque peu dans une impasse et le président a redressé la barre", a estimé le sénateur de la Vienne, qui avait ces dernières semaines jugé le projet de loi "trop confus".
Alors que le Sénat examine à partir de mardi après-midi le projet de loi Bachelot, l'ancien premier ministre met cependant en garde le gouvernement. "Si le gouvernement accepte les amendements qui ont été préparés au Sénat par le rapporteur Alain Milon, il est clair que nous voterons le texte", a-t-il indiqué, alors que pas moins de 1 163 amendements ont été déposés sur ce texte par les sénateurs de droite comme de gauche. "Encore faut-il que le gouvernement accepte nos amendements, parce que nous avons profondément modifié le texte qui était sorti de l'Assemblée nationale."
74 % DES FRANÇAIS SOUTIENNENT LES PERSONNELS HOSPITALIERS
Les trois quarts des Français soutiennent les personnels hospitaliers dans leur opposition à la loi "Hôpital, patients, santé, territoires", selon un sondage pour Les Echos et France Info, mardi.
Selon cette enquête, 74 % des sondés estiment que "les personnels hospitaliers ont raison de s'opposer à cette loi car elle risque de privilégier la logique comptable au détriment de la logique de santé".
Déjà adopté par l'Assemblée nationale, le projet de loi a suscité de nombreuses critiques dans le monde médical, centrées autour de la nomination d'un directeur général gestionnaire, jugé tout puissant, pour chaque établissement.
Après avoir insisté pour que le directeur d'hôpital soit un véritable patron, Nicolas Sarkozy a accepté, lundi, que les directeurs d'hôpitaux partagent leurs décisions avec des personnalités médicales, répondant ainsi à l'un des principaux sujets de mécontentement des blouses blanches. Le chef de l'Etat a annoncé qu'il demanderait au gouvernement de déposer des amendements au projet de loi en ce sens.
Une décision qui, pour les ténors de l'UMP, n'est pas un recul mais un rééquilibrage de la réforme. "Quand vous avez un malaise comme il y avait dans la communauté médicale, qui disait : 'On veut aussi participer à la gouvernance, on ne veut pas être écarté de la gouvernance', vous n'allez pas répondre à cette communauté médicale : 'Tu ne t'en occupes pas, ça ne t'intéresse pas'", a déclaré le porte-parole de l'UMP Frédéric Lefebvre.
Le porte-parole du gouvernement, Luc Chatel, a de son côté jugé que "c'est le débat parlementaire". "Le débat parlementaire fait partie d'une écoute des différents acteurs et des différentes parties", a-t-il dit sur RMC, jugeant qu'on ne peut pas "reprocher au gouvernement d'être trop raide". Le Parti socialiste s'est, lui, félicité de l'annonce du président de la République et a salué la "première victoire de la communauté hospitalière" par la voix de Jean-Marie Le Guen.
Hôpitaux : "Nicolas Sarkozy n'a pas remis en cause le pilotage conçu par Roselyne Bachelot"
Hôpitaux : "Nicolas Sarkozy n'a pas remis en cause le pilotage conçu par Roselyne Bachelot", Le Monde, 12 mai 2009
Le professeur Olivier Lyon-Caen, neurologue à la Piétié Salpétrière et signataire de "l'appel des 25" contre la loi "Hôpital, patients, santé, territoires" défendue par la ministre de la santé Roselyne Bachelot, réagit aux annonces de Nicolas Sarkozy lundi 12 mai.
Après avoir reçu le rapport de la commission Marescaux sur la réforme des centres hospitaliers universitaires (CHU), le président de la République a annoncé que le gouvernement reprendrait à son compte certaines propositions. Il a notamment dit pencher en faveur d'une direction collégiale des CHU comptant trois vice-présidents, dont le président de la commission médicale d'établissement, le doyen et un vice-président chargé de la recherche.
Comment réagissez-vous aux annonces de Nicolas Sarkozy sur la gouvernance hospitalière ?
J'ai entendu avec satisfaction que le président de la République a accepté et pris à son compte les principales propositions du rapport Marescaux. C'est un point positif mais je constate qu'il n'a pas été fait mention du financement de l'activité propre aux CHU. Ces propositions créent un mode de fonctionnement différent entre les CHU et les hôpitaux généraux.
Pensez que les nouvelles annonces sur la gouvernance sont susceptibles d'arrêter le mouvement de constestation au sein de l'hopital public ?
Dans la mesure où la relation directe entre le directeur, l'agence régionale de santé et le ministère suppose un pilotage dans le sens "hôpital source de profit", la réponse est "non". De ce côté, il n'y a pas eu beaucoup de changement. Je crains que cette approche ne conduise à une médecine à deux niveaux avec des fonctionnements différents, et qu'elle mette l'hôpital dans une position très difficile.
Les concessions faites par le président de la République ne sont-elles pas de nature à changer la nature profonde de la réforme ?
Pour les hôpitaux, je ne l'ai pas entendu remettre en cause le pilotage conçu par Mme Bachelot. Il n'y a pas eu de discussion. C'est une vision qui émane d'une partie anti recherche, anti médecin, anti université et qui ramène l'hôpital à un niveau que l'on a connu il y a quelques décennies.
Vous associez vous à la grève prévue demain ?
C'est un mouvement lancé à l'appel des syndicats et que nous soutenons. Rien n'a été dit concernant l'emploi alors que 20 000 postes doivent disparaître. C'est un mouvement relativement hétérogène, il faut s'entendre sur des éléments forts. Il faut notamment une tarification à l'activité qui ne soit pas aussi aveugle et brutale qu'elle l'est aujourd'hui
Propos recueillis par Cécile Prieur
Le professeur Olivier Lyon-Caen, neurologue à la Piétié Salpétrière et signataire de "l'appel des 25" contre la loi "Hôpital, patients, santé, territoires" défendue par la ministre de la santé Roselyne Bachelot, réagit aux annonces de Nicolas Sarkozy lundi 12 mai.
Après avoir reçu le rapport de la commission Marescaux sur la réforme des centres hospitaliers universitaires (CHU), le président de la République a annoncé que le gouvernement reprendrait à son compte certaines propositions. Il a notamment dit pencher en faveur d'une direction collégiale des CHU comptant trois vice-présidents, dont le président de la commission médicale d'établissement, le doyen et un vice-président chargé de la recherche.
Comment réagissez-vous aux annonces de Nicolas Sarkozy sur la gouvernance hospitalière ?
J'ai entendu avec satisfaction que le président de la République a accepté et pris à son compte les principales propositions du rapport Marescaux. C'est un point positif mais je constate qu'il n'a pas été fait mention du financement de l'activité propre aux CHU. Ces propositions créent un mode de fonctionnement différent entre les CHU et les hôpitaux généraux.
Pensez que les nouvelles annonces sur la gouvernance sont susceptibles d'arrêter le mouvement de constestation au sein de l'hopital public ?
Dans la mesure où la relation directe entre le directeur, l'agence régionale de santé et le ministère suppose un pilotage dans le sens "hôpital source de profit", la réponse est "non". De ce côté, il n'y a pas eu beaucoup de changement. Je crains que cette approche ne conduise à une médecine à deux niveaux avec des fonctionnements différents, et qu'elle mette l'hôpital dans une position très difficile.
Les concessions faites par le président de la République ne sont-elles pas de nature à changer la nature profonde de la réforme ?
Pour les hôpitaux, je ne l'ai pas entendu remettre en cause le pilotage conçu par Mme Bachelot. Il n'y a pas eu de discussion. C'est une vision qui émane d'une partie anti recherche, anti médecin, anti université et qui ramène l'hôpital à un niveau que l'on a connu il y a quelques décennies.
Vous associez vous à la grève prévue demain ?
C'est un mouvement lancé à l'appel des syndicats et que nous soutenons. Rien n'a été dit concernant l'emploi alors que 20 000 postes doivent disparaître. C'est un mouvement relativement hétérogène, il faut s'entendre sur des éléments forts. Il faut notamment une tarification à l'activité qui ne soit pas aussi aveugle et brutale qu'elle l'est aujourd'hui
Propos recueillis par Cécile Prieur
Hôpital : Nicolas Sarkozy démine le terrain en donnant des garanties aux médecins
Hôpital : Nicolas Sarkozy démine le terrain en donnant des garanties aux médecins, Le Monde, 12 mai 2009
Sortir par le haut de la polémique sur l'hôpital : c'est ce qu'a tenté Nicolas Sarkozy en faisant siennes, lundi 11 mai 2009, les préconisations de la commission sur l'avenir des Centres hospitaliers universitaires (CHU), présidée par le professeur de chirurgie digestive Jacques Marescaux (Le Monde du 29 avril).
Après avoir affirmé pendant des mois qu'il n'y aurait qu'"un patron et un seul à l'hôpital, le directeur", M. Sarkozy a admis la nécessité de mieux associer les médecins à la gestion hospitalière.
Il a ainsi entériné les modifications de la gouvernance hospitalière contenues dans le rapport de la commission Marescaux : le gouvernement défendra des amendements en ce sens lors de l'examen, au Sénat, du projet de loi "Hôpital, patients, santé et territoires", qui débute mardi 12 mai.
Dans son discours, prononcé à l'Elysée devant un parterre de directeurs d'hôpitaux, de doyens de faculté et de médecins de CHU, M. Sarkozy s'est défendu d'avoir voulu isoler le pouvoir médical, en affirmant que "la loi hôpital n'est pas une loi anti-médecins".
Le 13 mars, il s'était pourtant montré extrêmement combatif, en martelant qu'il ne se laisserait "pas prendre par les lobbies, soit des grands patrons, soit des petits patrons". Mais la manifestation du 28 avril, qui a réuni plus de 10 000 médecins parmi les plus influents, a fait son oeuvre.
Le chef de l'Etat a donc assuré que "l'implication des médecins dans la gouvernance est indispensable" et que le directeur d'établissement "ne deviendra évidemment pas un despote absolu". De même, accusé de vouloir soumettre l'hôpital à la seule logique comptable, il a affirmé que "personne n'a jamais dit que l'hôpital devait devenir une entreprise".
Le projet de loi HPST sera donc substantiellement amendé pour conférer plus de place aux médecins dans l'organigramme et la gestion hospitalière. Au sein des directoires des CHU, trois vice-présidents - le président de la commission médicale d'établissement (CME, élu par ses pairs), le doyen de la faculté de médecine et un représentant des activités de recherche - viendront seconder le directeur d'établissement.
Alors que dans la version initiale du projet de loi, le directeur choisissait librement les médecins chefs de pôle et les autres médecins membres du directoire, il devra le faire, dorénavant, à partir des propositions du président de la CME.
Même s'il conserve le dernier mot, le directeur devra donc composer avec les intérêts de la communauté médicale de son établissement.
Alors qu'une nouvelle journée de manifestation et de grève du personnel hospitalier est prévue, le 14 mai, l'Elysée espère que ces concessions désamorceront le conflit.
Le député (UMP) et professeur d'urologie Bernard Debré, qui avait défilé contre la loi Bachelot, le 28 avril, a estimé que "maintenant, les choses sont clarifiées". Le professeur Jacques Marescaux a jugé pour sa part que "la médicalisation complète de la gouvernance" est de nature à "calmer la grogne" des hospitaliers.
"On a regardé les modèles européens, les modèles américains et on s'est aperçu que les seuls qui marchaient étaient ceux où il y avait une médicalisation forte de la gouvernance, a-t-il expliqué devant la presse. On ne peut pas imaginer un directeur général gestionnaire comptable sans l'adhésion des médecins."
Cécile Prieur
Sortir par le haut de la polémique sur l'hôpital : c'est ce qu'a tenté Nicolas Sarkozy en faisant siennes, lundi 11 mai 2009, les préconisations de la commission sur l'avenir des Centres hospitaliers universitaires (CHU), présidée par le professeur de chirurgie digestive Jacques Marescaux (Le Monde du 29 avril).
Après avoir affirmé pendant des mois qu'il n'y aurait qu'"un patron et un seul à l'hôpital, le directeur", M. Sarkozy a admis la nécessité de mieux associer les médecins à la gestion hospitalière.
Il a ainsi entériné les modifications de la gouvernance hospitalière contenues dans le rapport de la commission Marescaux : le gouvernement défendra des amendements en ce sens lors de l'examen, au Sénat, du projet de loi "Hôpital, patients, santé et territoires", qui débute mardi 12 mai.
Dans son discours, prononcé à l'Elysée devant un parterre de directeurs d'hôpitaux, de doyens de faculté et de médecins de CHU, M. Sarkozy s'est défendu d'avoir voulu isoler le pouvoir médical, en affirmant que "la loi hôpital n'est pas une loi anti-médecins".
Le 13 mars, il s'était pourtant montré extrêmement combatif, en martelant qu'il ne se laisserait "pas prendre par les lobbies, soit des grands patrons, soit des petits patrons". Mais la manifestation du 28 avril, qui a réuni plus de 10 000 médecins parmi les plus influents, a fait son oeuvre.
Le chef de l'Etat a donc assuré que "l'implication des médecins dans la gouvernance est indispensable" et que le directeur d'établissement "ne deviendra évidemment pas un despote absolu". De même, accusé de vouloir soumettre l'hôpital à la seule logique comptable, il a affirmé que "personne n'a jamais dit que l'hôpital devait devenir une entreprise".
Le projet de loi HPST sera donc substantiellement amendé pour conférer plus de place aux médecins dans l'organigramme et la gestion hospitalière. Au sein des directoires des CHU, trois vice-présidents - le président de la commission médicale d'établissement (CME, élu par ses pairs), le doyen de la faculté de médecine et un représentant des activités de recherche - viendront seconder le directeur d'établissement.
Alors que dans la version initiale du projet de loi, le directeur choisissait librement les médecins chefs de pôle et les autres médecins membres du directoire, il devra le faire, dorénavant, à partir des propositions du président de la CME.
Même s'il conserve le dernier mot, le directeur devra donc composer avec les intérêts de la communauté médicale de son établissement.
Alors qu'une nouvelle journée de manifestation et de grève du personnel hospitalier est prévue, le 14 mai, l'Elysée espère que ces concessions désamorceront le conflit.
Le député (UMP) et professeur d'urologie Bernard Debré, qui avait défilé contre la loi Bachelot, le 28 avril, a estimé que "maintenant, les choses sont clarifiées". Le professeur Jacques Marescaux a jugé pour sa part que "la médicalisation complète de la gouvernance" est de nature à "calmer la grogne" des hospitaliers.
"On a regardé les modèles européens, les modèles américains et on s'est aperçu que les seuls qui marchaient étaient ceux où il y avait une médicalisation forte de la gouvernance, a-t-il expliqué devant la presse. On ne peut pas imaginer un directeur général gestionnaire comptable sans l'adhésion des médecins."
Cécile Prieur
Etrange "loi Bachelot"
Etrange "loi Bachelot" qui va à rebours des objectifs affichés, par Jean de Kervasdoué
le Monde, 12 mai 2009
Après son adoption par l'Assemblée nationale, la loi Bachelot portant réforme de l'hôpital arrive en discussion au Sénat. Les objectifs de ce projet paraissent inattaquables. Certes, il ne traite d'aucune des deux urgences du moment en matière de soins médicaux : la maîtrise du déficit de l'assurance-maladie et l'inéluctable déclin du nombre de généralistes, faute de reconnaissance suffisante.
Mais le projet s'efforce de réorganiser les services de l'Etat, d'adapter l'offre hospitalière, de mettre un peu d'ordre dans la médecine de ville et de favoriser l'éducation pour la santé et la prévention.
L'étonnement ne provient donc pas des objectifs recherchés, mais des moyens imaginés pour y parvenir. Il est surprenant qu'un gouvernement de droite s'en remette aussi aveuglément à l'Etat. Il est inattendu qu'il s'échine à faire perdre à l'hôpital toute autonomie, alors qu'il se bat pour tenter d'en offrir un peu à l'Université. Il est amusant de constater que, simultanément, les gouvernements allemand et britannique, pour ne citer que ces deux voisins, dirigés l'un par une coalition et l'autre par les travaillistes, prennent le chemin inverse.
La réforme projetée en France est partie de la volonté du président Sarkozy d'offrir à l'hôpital un "vrai patron". Il est en effet nécessaire de rechercher une autorité capable de fédérer les forces divergentes. A condition, bien entendu, de choisir la bonne. Or, si cette loi est votée, l'autorité sera celle de l'Etat : autant dire la mauvaise. L'hôpital public français perdra toute autonomie et cela aura, pour tout gouvernement à venir, un coût politique élevé.
Dans chaque hôpital du monde cohabitent plusieurs sources de légitimité : la légitimité du savoir et du savoir-faire des médecins sans lesquels il n'y a pas d'hôpital ; celle de l'Etat, qui légifère et réglemente ; celle du financeur (s'il est différent de l'Etat) ; celle enfin des syndicats et, dans certains pays, des infirmières (Royaume-Uni) ou des usagers (France). Conflictuelles par essence, ces différentes légitimités requièrent un arbitre pour donner cohésion à l'ensemble.
Cette légitimité fédératrice est, partout, celle de l'institution, représentée par le conseil d'administration de l'hôpital et son président. Ce dernier dirige et, à ce titre, a une responsabilité civile et pénale. Au nom de l'intérêt commun, il tranche entre les intérêts divergents. Comme l'institution prime, c'est le conseil d'administration qui nomme le médecin-chef - chez nous, le président de la commission médicale d'établissement (CME) - et le directeur de l'hôpital. Ils en tirent donc leur légitimité.
En France, la situation est, à cet égard, confuse et éclatée. Elle appelle une réforme. Le maire, président du conseil d'administration, a beaucoup d'influence et peu de pouvoir ; sa légitimité, sous contrôle permanent de l'Etat, remonte au temps où les hôpitaux étaient des institutions communales. Le président de la CME, élu par ses pairs, jouit donc d'une légitimité corporatiste. Enfin, le directeur représente l'Etat qui le nomme, après avis du président du conseil d'administration de l'hôpital, avis le plus souvent suivi. Il n'est pas facile dans ces conditions d'être directeur, d'autant que l'essentiel des relations sociales est défini par le statut de la fonction publique hospitalière et qu'il doit appliquer une myriade de règlements souvent contradictoires et toujours paralysants. Il ne gère pas, il administre.
Aussi aurait-on pu penser, sinon espérer, qu'un gouvernement de droite se serait efforcé de donner aux hôpitaux une plus grande autonomie, et donc une plus grande souplesse de gestion, gage d'efficacité. Il était, par exemple, envisageable de demander au maire de nommer, dans les trois mois qui suivent son élection, un véritable président du conseil d'administration qui ne soit ni lui-même ni un élu. Ce président aurait eu la responsabilité civile et pénale, aurait nommé le directeur et le président de la CME sur une liste de trois noms proposés par cette commission médicale. Donc, comme à l'étranger, l'arbitre ultime aurait été le président d'une institution autonome, maître de son destin. L'ancrage territorial aurait de surcroît subsisté.
Qu'a-t-il été choisi ? L'Etat, l'Etat encore, l'Etat toujours, comme au temps du système soviétique dont ce projet de loi semble s'inspirer. En effet, la légitimité institutionnelle de chaque hôpital va disparaître, il n'existera plus qu'un conseil de surveillance qui, certes, "délibérera", "donnera un avis", "sera consulté", mais ne décidera jamais. Le "patron" sera en apparence le directeur de l'hôpital, mais il aura moins de pouvoir qu'un directeur de filiale d'un grand groupe. Le vrai "patron" sera le directeur de l'Agence régionale de santé (ARS), nommé en conseil des ministres. Il contrôlera les ressources, la stratégie de tous les établissements de sa région. Les nominations, non seulement des directeurs, mais des cadres médicaux de chaque hôpital, remonteront jusqu'au ministère de la santé, voire au conseil des ministres !
Le directeur de l'ARS aura ainsi plus de pouvoir qu'un actionnaire majoritaire d'une société anonyme. Quant aux établissements privés, ils seront contraints de signer un étrange "contrat" d'objectif et de moyens avec l'ARS, qui aura tout pouvoir. Ces "contrats", sinon obligatoires du moins léonins, sont une curieuse notion juridique, mais c'est le mot choisi et, grande nouveauté, l'ARS pourra directement intervenir dans la relation contractuelle qui lie chaque établissement privé à ses praticiens, jusqu'ici "libéraux".
Penser, aujourd'hui encore, que la main visible de l'Etat puisse être plus efficace et moins indolore que la main invisible des mécanismes d'une régulation médicale (critères de qualité) et d'une régulation économique (critères d'efficience) est étonnant. Croire que des textes puissent à tout moment régler les péripéties quotidiennes d'une organisation complexe ne peut provenir que de personnes ignorant tout de la gestion. Préférer contrôler des procédures plutôt que des résultats est un péché d'orgueil, comme si l'on savait toujours tout programmer !
Qui peut croire que la plus modeste "restructuration" de l'hôpital le plus vide de France ne deviendra pas une question politique nationale ? Il est certain qu'elle franchira, député et sénateur en tête, la porte de l'Agence régionale pour être traitée à Paris. Déjà, il y a un quart de siècle, avec un système plus décentralisé, j'avais compté que la direction des hôpitaux recevait 2 600 interventions d'élus par an. Demain, on verra le cabinet du ministre, pour des raisons politiques, détricoter durant le week-end les mailles patiemment bâties par l'Agence durant la semaine. Quant aux directeurs, il est certain qu'ils seront choisis dans la grande famille de ceux qui courbent l'échine et sont du bon bord politique.
Enfin, l'expérience montre que de tels systèmes sont lourds, inefficaces et onéreux. Quoi qu'en disent les représentants des hôpitaux publics, pour les mêmes patients, du même niveau social, avec les mêmes contraintes de permanence des soins, la différence de prix pour des prises en charge identiques est au moins de 30 % ; or 30 % des dépenses hospitalières représentent... 14 milliards d'euros !
La gauche critique mollement une réforme dont, in petto, elle se félicite. Elle n'aurait jamais pu la réaliser. On peut imaginer les cris d'orfraie d'une opposition de droite devant de telles propositions ! Pourtant, au nom de la défense de la solidarité, elle devrait abandonner ses vieilles lunes du tout-Etat. L'expérience témoigne que pour défendre au mieux la solidarité, il faut un système d'assurance-maladie puissant (autour de 80 % des dépenses de soins) et des producteurs de soins (hôpitaux publics et privés) autonomes. La gauche française, si elle analysait ce qui se passe ailleurs, serait donc sociale et libérale.
Quant à la droite, sa position manque de cohérence. Ainsi, m'étonnant devant Gérard Larcher (missionné avant son élection au Sénat pour tracer les pistes de cette réforme) de la philosophie politique des propositions si peu libérales de son rapport, il me répondit qu'effectivement lui ne l'était pas, libéral. En effet. Drôle de loi !
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Jean de Kervasdoué est professeur de l'économie de la santé au Conservatoire national des arts et métiers.
le Monde, 12 mai 2009
Après son adoption par l'Assemblée nationale, la loi Bachelot portant réforme de l'hôpital arrive en discussion au Sénat. Les objectifs de ce projet paraissent inattaquables. Certes, il ne traite d'aucune des deux urgences du moment en matière de soins médicaux : la maîtrise du déficit de l'assurance-maladie et l'inéluctable déclin du nombre de généralistes, faute de reconnaissance suffisante.
Mais le projet s'efforce de réorganiser les services de l'Etat, d'adapter l'offre hospitalière, de mettre un peu d'ordre dans la médecine de ville et de favoriser l'éducation pour la santé et la prévention.
L'étonnement ne provient donc pas des objectifs recherchés, mais des moyens imaginés pour y parvenir. Il est surprenant qu'un gouvernement de droite s'en remette aussi aveuglément à l'Etat. Il est inattendu qu'il s'échine à faire perdre à l'hôpital toute autonomie, alors qu'il se bat pour tenter d'en offrir un peu à l'Université. Il est amusant de constater que, simultanément, les gouvernements allemand et britannique, pour ne citer que ces deux voisins, dirigés l'un par une coalition et l'autre par les travaillistes, prennent le chemin inverse.
La réforme projetée en France est partie de la volonté du président Sarkozy d'offrir à l'hôpital un "vrai patron". Il est en effet nécessaire de rechercher une autorité capable de fédérer les forces divergentes. A condition, bien entendu, de choisir la bonne. Or, si cette loi est votée, l'autorité sera celle de l'Etat : autant dire la mauvaise. L'hôpital public français perdra toute autonomie et cela aura, pour tout gouvernement à venir, un coût politique élevé.
Dans chaque hôpital du monde cohabitent plusieurs sources de légitimité : la légitimité du savoir et du savoir-faire des médecins sans lesquels il n'y a pas d'hôpital ; celle de l'Etat, qui légifère et réglemente ; celle du financeur (s'il est différent de l'Etat) ; celle enfin des syndicats et, dans certains pays, des infirmières (Royaume-Uni) ou des usagers (France). Conflictuelles par essence, ces différentes légitimités requièrent un arbitre pour donner cohésion à l'ensemble.
Cette légitimité fédératrice est, partout, celle de l'institution, représentée par le conseil d'administration de l'hôpital et son président. Ce dernier dirige et, à ce titre, a une responsabilité civile et pénale. Au nom de l'intérêt commun, il tranche entre les intérêts divergents. Comme l'institution prime, c'est le conseil d'administration qui nomme le médecin-chef - chez nous, le président de la commission médicale d'établissement (CME) - et le directeur de l'hôpital. Ils en tirent donc leur légitimité.
En France, la situation est, à cet égard, confuse et éclatée. Elle appelle une réforme. Le maire, président du conseil d'administration, a beaucoup d'influence et peu de pouvoir ; sa légitimité, sous contrôle permanent de l'Etat, remonte au temps où les hôpitaux étaient des institutions communales. Le président de la CME, élu par ses pairs, jouit donc d'une légitimité corporatiste. Enfin, le directeur représente l'Etat qui le nomme, après avis du président du conseil d'administration de l'hôpital, avis le plus souvent suivi. Il n'est pas facile dans ces conditions d'être directeur, d'autant que l'essentiel des relations sociales est défini par le statut de la fonction publique hospitalière et qu'il doit appliquer une myriade de règlements souvent contradictoires et toujours paralysants. Il ne gère pas, il administre.
Aussi aurait-on pu penser, sinon espérer, qu'un gouvernement de droite se serait efforcé de donner aux hôpitaux une plus grande autonomie, et donc une plus grande souplesse de gestion, gage d'efficacité. Il était, par exemple, envisageable de demander au maire de nommer, dans les trois mois qui suivent son élection, un véritable président du conseil d'administration qui ne soit ni lui-même ni un élu. Ce président aurait eu la responsabilité civile et pénale, aurait nommé le directeur et le président de la CME sur une liste de trois noms proposés par cette commission médicale. Donc, comme à l'étranger, l'arbitre ultime aurait été le président d'une institution autonome, maître de son destin. L'ancrage territorial aurait de surcroît subsisté.
Qu'a-t-il été choisi ? L'Etat, l'Etat encore, l'Etat toujours, comme au temps du système soviétique dont ce projet de loi semble s'inspirer. En effet, la légitimité institutionnelle de chaque hôpital va disparaître, il n'existera plus qu'un conseil de surveillance qui, certes, "délibérera", "donnera un avis", "sera consulté", mais ne décidera jamais. Le "patron" sera en apparence le directeur de l'hôpital, mais il aura moins de pouvoir qu'un directeur de filiale d'un grand groupe. Le vrai "patron" sera le directeur de l'Agence régionale de santé (ARS), nommé en conseil des ministres. Il contrôlera les ressources, la stratégie de tous les établissements de sa région. Les nominations, non seulement des directeurs, mais des cadres médicaux de chaque hôpital, remonteront jusqu'au ministère de la santé, voire au conseil des ministres !
Le directeur de l'ARS aura ainsi plus de pouvoir qu'un actionnaire majoritaire d'une société anonyme. Quant aux établissements privés, ils seront contraints de signer un étrange "contrat" d'objectif et de moyens avec l'ARS, qui aura tout pouvoir. Ces "contrats", sinon obligatoires du moins léonins, sont une curieuse notion juridique, mais c'est le mot choisi et, grande nouveauté, l'ARS pourra directement intervenir dans la relation contractuelle qui lie chaque établissement privé à ses praticiens, jusqu'ici "libéraux".
Penser, aujourd'hui encore, que la main visible de l'Etat puisse être plus efficace et moins indolore que la main invisible des mécanismes d'une régulation médicale (critères de qualité) et d'une régulation économique (critères d'efficience) est étonnant. Croire que des textes puissent à tout moment régler les péripéties quotidiennes d'une organisation complexe ne peut provenir que de personnes ignorant tout de la gestion. Préférer contrôler des procédures plutôt que des résultats est un péché d'orgueil, comme si l'on savait toujours tout programmer !
Qui peut croire que la plus modeste "restructuration" de l'hôpital le plus vide de France ne deviendra pas une question politique nationale ? Il est certain qu'elle franchira, député et sénateur en tête, la porte de l'Agence régionale pour être traitée à Paris. Déjà, il y a un quart de siècle, avec un système plus décentralisé, j'avais compté que la direction des hôpitaux recevait 2 600 interventions d'élus par an. Demain, on verra le cabinet du ministre, pour des raisons politiques, détricoter durant le week-end les mailles patiemment bâties par l'Agence durant la semaine. Quant aux directeurs, il est certain qu'ils seront choisis dans la grande famille de ceux qui courbent l'échine et sont du bon bord politique.
Enfin, l'expérience montre que de tels systèmes sont lourds, inefficaces et onéreux. Quoi qu'en disent les représentants des hôpitaux publics, pour les mêmes patients, du même niveau social, avec les mêmes contraintes de permanence des soins, la différence de prix pour des prises en charge identiques est au moins de 30 % ; or 30 % des dépenses hospitalières représentent... 14 milliards d'euros !
La gauche critique mollement une réforme dont, in petto, elle se félicite. Elle n'aurait jamais pu la réaliser. On peut imaginer les cris d'orfraie d'une opposition de droite devant de telles propositions ! Pourtant, au nom de la défense de la solidarité, elle devrait abandonner ses vieilles lunes du tout-Etat. L'expérience témoigne que pour défendre au mieux la solidarité, il faut un système d'assurance-maladie puissant (autour de 80 % des dépenses de soins) et des producteurs de soins (hôpitaux publics et privés) autonomes. La gauche française, si elle analysait ce qui se passe ailleurs, serait donc sociale et libérale.
Quant à la droite, sa position manque de cohérence. Ainsi, m'étonnant devant Gérard Larcher (missionné avant son élection au Sénat pour tracer les pistes de cette réforme) de la philosophie politique des propositions si peu libérales de son rapport, il me répondit qu'effectivement lui ne l'était pas, libéral. En effet. Drôle de loi !
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Jean de Kervasdoué est professeur de l'économie de la santé au Conservatoire national des arts et métiers.
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