Le Figaro, 29 mai 2010
Face à un risque de dérapage des dépenses d'assurance maladie en 2010, le gouvernement a annoncé des baisses de prix de médicaments, la baisse des indemnités journalières en cas d'arrêt maladie et le gel de certains crédits.
Après l'annonce par le comité d'alerte de la Sécurité sociale d'un dépassement prévisionnel pour 2010 d'environ 600 millions d'euros par rapport à l'objectif fixé, le gouvernement a voulu rectifier le tir. «Nous avons décidé un certain nombre de mesures correctrices dont le rendement, estimé à 600 millions d'euros, viendra compenser la prévision de dépassement», expliquent dans une lettre François Baroin, ministre du Budget, Roselyne Bachelot, ministre de la Santé, et Eric Woerth, ministre du Travail et des Affaires sociales.
«Toutes les mesures d'économies seront mises en place»
Dans un communiqué, les ministères du Budget et de la Santé ont indiqué que «toutes les mesures d'économies nécessaires seront mises en place pour respecter strictement l'Ondam (objectif national de dépenses d'assurance maladie, ndlr)». Une déclaration qui fait écho aux propos de Nicolas Sarkozy, qui avait assuré il y a quelques jours que «toutes les mesures seraient désormais prises» pour respecter l'objectif de progression des dépenses de santé fixé pour 2010 à 3%. Il avait par ailleurs annoncé que cet objectif passerait à 2,9% en 2011 et 2,8% en 2012.
Dans le détail, les nouvelles mesures pour 2010 concernent une baisse des prix des médicaments pour 100 millions d'euros, la baisse du prix de l'anesthésie pour l'opération de la cataracte pour 10 millions d'euros, et le changement du calcul concernant les indemnités journalières, qui doit rapporter 70 millions d'euros. Cela entraînera une baisse de 40 centimes d'euros en moyenne de ces indemnités versées aux assurés en cas d'arrêt maladie, a indiqué une source proche du dossier.
Gel des crédits
D'autres économies proviendront du gel de provisions destinées à des médicaments ou à des dispositifs médicaux à l'hôpital pour 135 millions d'euros, et du gel de crédits alloués au départ au Fonds pour la modernisation des établissements de santé pour 105 millions d'euros. Enfin, 180 millions d'euros de crédits seront gelés mais «temporairement et pourront être relibérés» si l'objectif de dépenses est respecté, selon cette même source. Les ministères de la Santé et du Budget ont réaffirmé que «le taux de progression de 3% de l'objectif de dépense voté pour 2010 était réaliste».
samedi 29 mai 2010
vendredi 28 mai 2010
Les 46 préconisations pour améliorer la gestion des hôpitaux
Le Monde, 27 mai 2010
Voir aussi : Le projet de rapport sur le fonctionnement de l'hôpital de la MECSS (en PDF)
I. Sur le pilotage de l'efficience médico-économique
1. Demander au Gouvernement de fixer des objectifs aux agences régionales de santé en matière d'amélioration de l'efficience médico-économique des hôpitaux, de réorganisations internes et d'amélioration du fonctionnement des établissements ;
2. Demander au Gouvernement de fournir au Parlement un rapport annuel, annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale, présentant les orientations, le bilan et les perspectives en matière de réorganisations internes et d'améliorations apportées au fonctionnement des établissements hospitaliers et d'en publier les résultats sous une forme accessible à tous sur internet ;
3. Améliorer l'information des usagers en enrichissant et rationalisant les bases d'informations en ligne sur l'hôpital ;
II. Sur l'appui technique aux réorganisations hospitalières et la prise en compte de l'efficience
4. Organiser le dialogue social sur les évolutions organisationnelles des établissements publics de santé ;
5. Clarifier les missions des organismes qui sont chargés de l'appui et du conseil aux établissements en matière d'amélioration de la performance médicoéconomique, assurer impérativement une coordination efficace de leur action et y associer les médecins-conseils de l'Assurance maladie ;
6. Donner un caractère opposable aux guides de bonnes pratiques organisationnelles établis par l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, confier aux agences régionales de santé la mission d'assurer leur diffusion et veiller à leur application par les établissements, les pôles et les services ;
7. Développer la formation des dirigeants des établissements et des personnels hospitaliers à l'efficience médico-économique hospitalière ;
8. Établir un diagnostic sur la performance médico-économique de l'établissement avant de conclure le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens ;
9. Établir la collaboration entre les agences régionales de santé et l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et assurer la remontée d'informations des établissements ;
10. Améliorer la connaissance statistique des effectifs employés dans les établissements hospitaliers ;
11. Réaliser avant toute opération de restructuration ou de fusion un audit et un diagnostic préalables et définir un projet médical et un projet d'établissement partagés ;
12. Conditionner l'attribution des aides financières des agences régionales de santé aux établissements devant revenir à l'équilibre financier à la conclusion d'engagements précis et quantifiables et en assurer le suivi effectif ;
13. Renforcer la formation en management et conduite du changement des directeurs d'établissement ;
14. Évaluer l'efficacité de la formation d'adaptation au poste de directeur d'établissement et des formations concernant la gestion de projet et le management du changement ;
III. Sur les pôles
15. Poursuivre la mise en place des pôles et inciter à la réalisation d'audits d'efficience médico-économique dans les pôles et les services ;
16. Demander à l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux de formuler des préconisations en ce qui concerne l'organisation des pôles ;
IV. Sur les outils de pilotage et de gestion dans les établissements
17. Rendre effective la mise en place une comptabilité analytique performante dans tous les établissements dans un délai de deux ans, développer l'analyse et le contrôle de gestion et y consacrer les moyens nécessaires dans un calendrier fixé à l'avance ;
18. Demander à l'Agence des systèmes d'information partagé (ASIPSanté) d'établir rapidement des référentiels de systèmes d'information partagés et interopérables et mettre en place ces systèmes d'information ;
19. Demander à l'ASIP-Santé d'accélérer la mise en place du dossier médical personnel (DMP) et veiller à la compatibilité des dossiers médicaux existants avec le DMP ;
20. Veiller à la réorganisation de la permanence des soins pour désengorger les urgences hospitalières ;
V. Sur les évolutions de l'activité hospitalière
21. Lever les freins au développement de la chirurgie et de la médecine ambulatoires, prévoir un cadrage national pour ce développement et fixer des objectifs dans les contrats d'objectifs et de moyens ;
22. Poursuivre le développement de l'hospitalisation à domicile et en simplifier et rendre lisible l'accès ;
VI. Sur la régulation par la qualité
23. Développer l'informatisation des blocs opératoires, utiliser des logiciels de gestion des blocs, améliorer la planification de l'activité et assurer le suivi à l'aide d'indicateurs concernant notamment le temps opératoire et les coûts de fonctionnement des salles ;
24. Appliquer les référentiels de prescription des médicaments, utiliser les logiciels d'aide à la prescription hospitalière, veiller à leur compatibilité avec les logiciels d'aide à la prescription de ville, et informatiser la prescription médicamenteuse ;
25. Établir des référentiels pour les examens biologique et de radiologie et développer l'information des nouveaux médecins et des internes sur ces référentiels ;
26. Mobiliser la Haute Autorité de santé pour élaborer et diffuser des recommandations sur les prises en charge et les soins offrant la meilleure efficience médico-économique, et envisager de donner aux recommandations un caractère opposable ;
27. Développer un système interne d'alerte pour éviter les doublons de prescription de médicaments ou d'examens biologiques ou de radiologie ;
28. Développer avec la Haute Autorité de santé les travaux d'études et de recherche sur la pertinence des interventions et des soins ;
29. Mettre en place une gestion mutualisée des lits et des capacités dans les établissements de santé ainsi qu'entre les établissements de santé, les établissements sociaux et médico-sociaux, dans le cadre régional ;
VII. Sur l'efficience des achats et la sécurité juridique des marchés publics
30. Professionnaliser la fonction achats et rendre obligatoire le recours aux groupements d'achats hospitaliers ;
31. Veiller au respect des règles relatives aux marchés publics et contrôler leur application ;
32. Fixer dans les contrats d'objectifs et de moyens des objectifs en matière de mutualisation de fonctions support ;
VIII. Sur les rapports avec les usagers
33. Améliorer l'information des usagers sur le parcours de soins, définir un référent, coordinateur de séjour ou de parcours de soins pour chaque patient et mettre les usagers en situation d'être informés sur le coût des traitements ;
34. Améliorer l'organisation de la prise en charge à la sortie de l'hôpital ;
IX. Sur le financement des établissements
35. Veiller à ce que la tarification à l'activité n'ait pas pour conséquence de réduire l'accessibilité aux soins ;
36. Clarifier l'objectif du financement par les tarifs ;
37. Accélérer les études sur les effets directs et indirects de la tarification à l'activité sur l'activité des établissements et la qualité des soins ;
38. Renforcer la rémunération de la qualité des soins par des dotations au titre des missions d'intérêt général et les aides à la contractualisation ;
39. Généraliser le codage à la source, " au lit du malade ", des séjours et des actes par les professionnels de santé ;
40. Généraliser le paiement de la consultation, ainsi que des actes et examens programmés, au moment de l'entrée de l'usager dans l'établissement ;
41. Mener rapidement les travaux préalables avant de généraliser l'application du nouveau mode de financement aux hôpitaux locaux, aux services de soins de suite et de réadaptation et à la psychiatrie ;
42. Instaurer l'obligation pour les établissements de santé d'établir un bilan patrimonial annuel précis et réévalué chaque année, améliorer la gestion du patrimoine immobilier hospitalier et étudier la possibilité de mettre en place un office public de gestion ;
X. Sur la gestion du personnel
43. Mettre en place une stratégie régionale de gestion prévisionnelle des personnels hospitaliers ;
44. Permettre aux infirmiers de poursuivre leur formation jusqu'au niveau master et développer les possibilités d'évolution de carrière par la voie de la valorisation des acquis de l'expérience professionnelle ;
45. Faciliter et accompagner la mobilité des personnels et personnaliser la gestion des carrières ;
46. Lutter contre la souffrance au travail.
Voir aussi : Le projet de rapport sur le fonctionnement de l'hôpital de la MECSS (en PDF)
I. Sur le pilotage de l'efficience médico-économique
1. Demander au Gouvernement de fixer des objectifs aux agences régionales de santé en matière d'amélioration de l'efficience médico-économique des hôpitaux, de réorganisations internes et d'amélioration du fonctionnement des établissements ;
2. Demander au Gouvernement de fournir au Parlement un rapport annuel, annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale, présentant les orientations, le bilan et les perspectives en matière de réorganisations internes et d'améliorations apportées au fonctionnement des établissements hospitaliers et d'en publier les résultats sous une forme accessible à tous sur internet ;
3. Améliorer l'information des usagers en enrichissant et rationalisant les bases d'informations en ligne sur l'hôpital ;
II. Sur l'appui technique aux réorganisations hospitalières et la prise en compte de l'efficience
4. Organiser le dialogue social sur les évolutions organisationnelles des établissements publics de santé ;
5. Clarifier les missions des organismes qui sont chargés de l'appui et du conseil aux établissements en matière d'amélioration de la performance médicoéconomique, assurer impérativement une coordination efficace de leur action et y associer les médecins-conseils de l'Assurance maladie ;
6. Donner un caractère opposable aux guides de bonnes pratiques organisationnelles établis par l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, confier aux agences régionales de santé la mission d'assurer leur diffusion et veiller à leur application par les établissements, les pôles et les services ;
7. Développer la formation des dirigeants des établissements et des personnels hospitaliers à l'efficience médico-économique hospitalière ;
8. Établir un diagnostic sur la performance médico-économique de l'établissement avant de conclure le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens ;
9. Établir la collaboration entre les agences régionales de santé et l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et assurer la remontée d'informations des établissements ;
10. Améliorer la connaissance statistique des effectifs employés dans les établissements hospitaliers ;
11. Réaliser avant toute opération de restructuration ou de fusion un audit et un diagnostic préalables et définir un projet médical et un projet d'établissement partagés ;
12. Conditionner l'attribution des aides financières des agences régionales de santé aux établissements devant revenir à l'équilibre financier à la conclusion d'engagements précis et quantifiables et en assurer le suivi effectif ;
13. Renforcer la formation en management et conduite du changement des directeurs d'établissement ;
14. Évaluer l'efficacité de la formation d'adaptation au poste de directeur d'établissement et des formations concernant la gestion de projet et le management du changement ;
III. Sur les pôles
15. Poursuivre la mise en place des pôles et inciter à la réalisation d'audits d'efficience médico-économique dans les pôles et les services ;
16. Demander à l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux de formuler des préconisations en ce qui concerne l'organisation des pôles ;
IV. Sur les outils de pilotage et de gestion dans les établissements
17. Rendre effective la mise en place une comptabilité analytique performante dans tous les établissements dans un délai de deux ans, développer l'analyse et le contrôle de gestion et y consacrer les moyens nécessaires dans un calendrier fixé à l'avance ;
18. Demander à l'Agence des systèmes d'information partagé (ASIPSanté) d'établir rapidement des référentiels de systèmes d'information partagés et interopérables et mettre en place ces systèmes d'information ;
19. Demander à l'ASIP-Santé d'accélérer la mise en place du dossier médical personnel (DMP) et veiller à la compatibilité des dossiers médicaux existants avec le DMP ;
20. Veiller à la réorganisation de la permanence des soins pour désengorger les urgences hospitalières ;
V. Sur les évolutions de l'activité hospitalière
21. Lever les freins au développement de la chirurgie et de la médecine ambulatoires, prévoir un cadrage national pour ce développement et fixer des objectifs dans les contrats d'objectifs et de moyens ;
22. Poursuivre le développement de l'hospitalisation à domicile et en simplifier et rendre lisible l'accès ;
VI. Sur la régulation par la qualité
23. Développer l'informatisation des blocs opératoires, utiliser des logiciels de gestion des blocs, améliorer la planification de l'activité et assurer le suivi à l'aide d'indicateurs concernant notamment le temps opératoire et les coûts de fonctionnement des salles ;
24. Appliquer les référentiels de prescription des médicaments, utiliser les logiciels d'aide à la prescription hospitalière, veiller à leur compatibilité avec les logiciels d'aide à la prescription de ville, et informatiser la prescription médicamenteuse ;
25. Établir des référentiels pour les examens biologique et de radiologie et développer l'information des nouveaux médecins et des internes sur ces référentiels ;
26. Mobiliser la Haute Autorité de santé pour élaborer et diffuser des recommandations sur les prises en charge et les soins offrant la meilleure efficience médico-économique, et envisager de donner aux recommandations un caractère opposable ;
27. Développer un système interne d'alerte pour éviter les doublons de prescription de médicaments ou d'examens biologiques ou de radiologie ;
28. Développer avec la Haute Autorité de santé les travaux d'études et de recherche sur la pertinence des interventions et des soins ;
29. Mettre en place une gestion mutualisée des lits et des capacités dans les établissements de santé ainsi qu'entre les établissements de santé, les établissements sociaux et médico-sociaux, dans le cadre régional ;
VII. Sur l'efficience des achats et la sécurité juridique des marchés publics
30. Professionnaliser la fonction achats et rendre obligatoire le recours aux groupements d'achats hospitaliers ;
31. Veiller au respect des règles relatives aux marchés publics et contrôler leur application ;
32. Fixer dans les contrats d'objectifs et de moyens des objectifs en matière de mutualisation de fonctions support ;
VIII. Sur les rapports avec les usagers
33. Améliorer l'information des usagers sur le parcours de soins, définir un référent, coordinateur de séjour ou de parcours de soins pour chaque patient et mettre les usagers en situation d'être informés sur le coût des traitements ;
34. Améliorer l'organisation de la prise en charge à la sortie de l'hôpital ;
IX. Sur le financement des établissements
35. Veiller à ce que la tarification à l'activité n'ait pas pour conséquence de réduire l'accessibilité aux soins ;
36. Clarifier l'objectif du financement par les tarifs ;
37. Accélérer les études sur les effets directs et indirects de la tarification à l'activité sur l'activité des établissements et la qualité des soins ;
38. Renforcer la rémunération de la qualité des soins par des dotations au titre des missions d'intérêt général et les aides à la contractualisation ;
39. Généraliser le codage à la source, " au lit du malade ", des séjours et des actes par les professionnels de santé ;
40. Généraliser le paiement de la consultation, ainsi que des actes et examens programmés, au moment de l'entrée de l'usager dans l'établissement ;
41. Mener rapidement les travaux préalables avant de généraliser l'application du nouveau mode de financement aux hôpitaux locaux, aux services de soins de suite et de réadaptation et à la psychiatrie ;
42. Instaurer l'obligation pour les établissements de santé d'établir un bilan patrimonial annuel précis et réévalué chaque année, améliorer la gestion du patrimoine immobilier hospitalier et étudier la possibilité de mettre en place un office public de gestion ;
X. Sur la gestion du personnel
43. Mettre en place une stratégie régionale de gestion prévisionnelle des personnels hospitaliers ;
44. Permettre aux infirmiers de poursuivre leur formation jusqu'au niveau master et développer les possibilités d'évolution de carrière par la voie de la valorisation des acquis de l'expérience professionnelle ;
45. Faciliter et accompagner la mobilité des personnels et personnaliser la gestion des carrières ;
46. Lutter contre la souffrance au travail.
Hôpital : des efforts de performance jugés insuffisants par les députés
Le Monde, 27 mai 2010
Voir aussi : Le projet de rapport sur le fonctionnement de l'hôpital de la MECSS (en PDF)
Peut clairement mieux faire : c'est le bilan que dresse la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS), composée de députés de tous bords, dans le rapport sur le fonctionnement de l'hôpital qu'elle a rendu public mercredi soir 26 mai 2010. Y sont pointés des dysfonctionnements d'ordre local, mais tout autant d'ordre national.
La mission fait 46 préconisations pour améliorer la gestion des hôpitaux, et donc leur performance. Derrière chacune d'elles, c'est en fait un problème qu'elle soulève.
Ainsi, la MECSS propose de généraliser les paiements des patients dès leur entrée à l'hôpital, pointant un problème général de non-recouvrement des factures, notamment aux urgences ou pour les consultations externes. Elle estime la perte de recettes potentielles à 5 %.
Autre illustration de l'insuffisance des efforts de performance : l'absence de comptabilité analytique dans de nombreux établissements. Préconisée depuis longtemps, elle permet aux hôpitaux de connaître leurs coûts de production, et donc leurs forces et faiblesses par rapport aux autres.
Ne pas procéder ainsi "revient à conduire une voiture sans compteur", explique Jean Mallot, député socialiste de l'Allier et rapporteur des travaux de la mission. Celle-ci préconise la mise en place générale de ce type de comptabilité dans les deux ans, et réclame que le gouvernement y mobilise des moyens.
C'est en fait aussi au niveau national, selon le rapport, que les efforts doivent être accomplis.
La mission recommande un meilleur pilotage stratégique global, avec la mise en place d'un plan annuel d'efficience, et réclame une clarification des missions des multiples structures chargées de l'audit et de l'accompagnement des hôpitaux : Haute autorité de santé (HAS), Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP), Agence nationale des systèmes d'information partagés (ASIP santé), sans oublier l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS).
Malgré des efforts de simplification, "le panorama reste touffu et des chevauchements de compétences et dans les actions ne sont pas exclus", note le rapport.
"LES BONNES PRATIQUES NE SONT PAS TRANSMISES"
Il y est aussi demandé une accélération des dispositifs d'aides à la performance : ainsi l'ANAP a soutenu 170 établissements dans la mise en place de la comptabilité analytique, et prévoit d'en accompagner 50 par an. Soit bien trop peu, selon les députés, puisque la France compte près de 1 000 hôpitaux publics.
Pour améliorer la performance de tous ces sites, les députés prônent la mise en place et la diffusion de référentiels.
"On voit que des bonnes pratiques ont été mises en place, mais elles ne sont pas transmises d'un établissement à l'autre", explique M. Mallot. Son rapport relève aussi que la Mission nationale d'expertise et d'audit hospitalier a publié des guides méthodologiques pour améliorer les organisations, mais qu'ils ne sont toujours pas connus des directeurs d'hôpitaux !
Surtout, la mission se montre critique, non sur la mise en place de la "tarification à l'activité", qui rémunère désormais les hôpitaux au nombre d'actes réalisés, mais sur le manque d'études sur son impact, alors que ses dérives potentielles sont connues (inflation des actes pour rétablir l'équilibre financier, orientation des établissements orientations des établissements vers les activités les plus rentables…).
Les députés réclament également une meilleure surveillance de la pertinence des séjours et des actes, rappelant que les quelques études publiées relèvent un taux d'inadéquation des journées d'hospitalisation s'élevant de 15 % à 30 %.
Tous ces progrès dans la gestion des hôpitaux français paraissent plus que jamais urgents, alors que ceux-ci vont être amenés à davantage se serrer la ceinture.
Lors de la conférence sur les déficits, le 20 mai 2010, le président de la République a en effet annoncé la réduction de l'évolution des dépenses de santé, qui va passer de 3 % en 2010 à 2,9 % en 2011 et 2,8 % en 2012.
Déjà cette année, les tarifs de rémunération des actes hospitaliers ont été gelés. Mais l'objectif fixé par Nicolas Sarkozy d'un retour à l'équilibre des hôpitaux en 2012, lui, n'a pour sa part pas été repoussé.
Laetitia Clavreul
Voir aussi : Le projet de rapport sur le fonctionnement de l'hôpital de la MECSS (en PDF)
Peut clairement mieux faire : c'est le bilan que dresse la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS), composée de députés de tous bords, dans le rapport sur le fonctionnement de l'hôpital qu'elle a rendu public mercredi soir 26 mai 2010. Y sont pointés des dysfonctionnements d'ordre local, mais tout autant d'ordre national.
La mission fait 46 préconisations pour améliorer la gestion des hôpitaux, et donc leur performance. Derrière chacune d'elles, c'est en fait un problème qu'elle soulève.
Ainsi, la MECSS propose de généraliser les paiements des patients dès leur entrée à l'hôpital, pointant un problème général de non-recouvrement des factures, notamment aux urgences ou pour les consultations externes. Elle estime la perte de recettes potentielles à 5 %.
Autre illustration de l'insuffisance des efforts de performance : l'absence de comptabilité analytique dans de nombreux établissements. Préconisée depuis longtemps, elle permet aux hôpitaux de connaître leurs coûts de production, et donc leurs forces et faiblesses par rapport aux autres.
Ne pas procéder ainsi "revient à conduire une voiture sans compteur", explique Jean Mallot, député socialiste de l'Allier et rapporteur des travaux de la mission. Celle-ci préconise la mise en place générale de ce type de comptabilité dans les deux ans, et réclame que le gouvernement y mobilise des moyens.
C'est en fait aussi au niveau national, selon le rapport, que les efforts doivent être accomplis.
La mission recommande un meilleur pilotage stratégique global, avec la mise en place d'un plan annuel d'efficience, et réclame une clarification des missions des multiples structures chargées de l'audit et de l'accompagnement des hôpitaux : Haute autorité de santé (HAS), Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP), Agence nationale des systèmes d'information partagés (ASIP santé), sans oublier l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS).
Malgré des efforts de simplification, "le panorama reste touffu et des chevauchements de compétences et dans les actions ne sont pas exclus", note le rapport.
"LES BONNES PRATIQUES NE SONT PAS TRANSMISES"
Il y est aussi demandé une accélération des dispositifs d'aides à la performance : ainsi l'ANAP a soutenu 170 établissements dans la mise en place de la comptabilité analytique, et prévoit d'en accompagner 50 par an. Soit bien trop peu, selon les députés, puisque la France compte près de 1 000 hôpitaux publics.
Pour améliorer la performance de tous ces sites, les députés prônent la mise en place et la diffusion de référentiels.
"On voit que des bonnes pratiques ont été mises en place, mais elles ne sont pas transmises d'un établissement à l'autre", explique M. Mallot. Son rapport relève aussi que la Mission nationale d'expertise et d'audit hospitalier a publié des guides méthodologiques pour améliorer les organisations, mais qu'ils ne sont toujours pas connus des directeurs d'hôpitaux !
Surtout, la mission se montre critique, non sur la mise en place de la "tarification à l'activité", qui rémunère désormais les hôpitaux au nombre d'actes réalisés, mais sur le manque d'études sur son impact, alors que ses dérives potentielles sont connues (inflation des actes pour rétablir l'équilibre financier, orientation des établissements orientations des établissements vers les activités les plus rentables…).
Les députés réclament également une meilleure surveillance de la pertinence des séjours et des actes, rappelant que les quelques études publiées relèvent un taux d'inadéquation des journées d'hospitalisation s'élevant de 15 % à 30 %.
Tous ces progrès dans la gestion des hôpitaux français paraissent plus que jamais urgents, alors que ceux-ci vont être amenés à davantage se serrer la ceinture.
Lors de la conférence sur les déficits, le 20 mai 2010, le président de la République a en effet annoncé la réduction de l'évolution des dépenses de santé, qui va passer de 3 % en 2010 à 2,9 % en 2011 et 2,8 % en 2012.
Déjà cette année, les tarifs de rémunération des actes hospitaliers ont été gelés. Mais l'objectif fixé par Nicolas Sarkozy d'un retour à l'équilibre des hôpitaux en 2012, lui, n'a pour sa part pas été repoussé.
Laetitia Clavreul
mardi 18 mai 2010
Un millier de postes sur la sellette en 2010 aux Hôpitaux de Paris
lesechos.fr, 18 mai 2010
La note de cadrage est arrivée il y a dix jours dans les hôpitaux parisiens ; elle sera discutée aujourd'hui entre la direction et les médecins et pourrait une nouvelle fois mettre le feu aux poudres.
Avant de dévoiler fin juin 2010, son plan d'orientation stratégique pour les années à venir, l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) met la dernière main à son budget 2010 (EPRD), avec l'objectif assumé de « rétablir progressivement l'équilibre des comptes ». L'AP-HP affiche un déficit record de 96 millions d'euros (sur un budget de 6,5 milliards).
La direction envisage donc de réduire ses effectifs : selon la note de cadrage, qui constitue une première ébauche de l'EPRD, 678 équivalents temps plein (ETP) ne seraient pas renouvelés parmi les personnels non médicaux (PNM) ; 51 départs en retraite de médecins ne seraient pas remplacés ; enfin, 300 postes seraient supprimés suite à des réorganisations spécifiques.
Au total, la suppression d'un millier de postes (sur 87.000) « médicalement justifiée » serait ainsi gravée dans le marbre.
Une première mouture contestée
Les grands groupes hospitaliers (Pitié-Salpétrière, Bichat-Beaujon, Saint-Antoine-Tenon-Trousseau...) seraient davantage mis à contribution, tandis que Robert Debré (à l'équilibre financier) et Necker (qui accueille des transfuges de Saint-Vincent de Paul) seraient assez épargnés.
Ces suppressions de postes envisagées sont supérieures à l'an passé (600 emplois), même si la direction indique avoir réduit de 30 % les suppressions d'ETP initialement prévues.
En sus des emplois, l'AP-HP souhaite « mobiliser l'ensemble des leviers possibles » pour faire des économies : « augmentation de l'activité, amélioration de la facturation et amélioration de l'efficience globale de chaque groupe hospitalier ».
En économisant sur la logistique (médicaments) et la gestion des gardes, elle espère obtenir 12 millions d'euros. Enfin, elle table sur 10 millions de recettes supplémentaires.
Au total, les économies se monteraient à 80 millions d'euros, grâce notamment à 54 millions de gains liés aux réductions de postes, et 11 millions grâce à la rationalisation du siège de l'AP-HP.
Cette première mouture est « assez mal accueillie dans les hôpitaux » dénonce Bernard Granger, un des leaders du mouvement de contestation côté médecins.
A l'automne 2010, des annonces similaires avaient donné lieu à des menaces de démission des médecins. Prudente, la note de cadrage précise que ces mesures « sont encore susceptibles d'ajustement au titre des négociations avec la tutelle comme au titre des discussions de la campagne budgétaire » ». Des discussions vont avoir lieu jusqu'au vote définitif du budget, prévu en juillet.
LAURENCE ALBERT, Les Echos
La note de cadrage est arrivée il y a dix jours dans les hôpitaux parisiens ; elle sera discutée aujourd'hui entre la direction et les médecins et pourrait une nouvelle fois mettre le feu aux poudres.
Avant de dévoiler fin juin 2010, son plan d'orientation stratégique pour les années à venir, l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) met la dernière main à son budget 2010 (EPRD), avec l'objectif assumé de « rétablir progressivement l'équilibre des comptes ». L'AP-HP affiche un déficit record de 96 millions d'euros (sur un budget de 6,5 milliards).
La direction envisage donc de réduire ses effectifs : selon la note de cadrage, qui constitue une première ébauche de l'EPRD, 678 équivalents temps plein (ETP) ne seraient pas renouvelés parmi les personnels non médicaux (PNM) ; 51 départs en retraite de médecins ne seraient pas remplacés ; enfin, 300 postes seraient supprimés suite à des réorganisations spécifiques.
Au total, la suppression d'un millier de postes (sur 87.000) « médicalement justifiée » serait ainsi gravée dans le marbre.
Une première mouture contestée
Les grands groupes hospitaliers (Pitié-Salpétrière, Bichat-Beaujon, Saint-Antoine-Tenon-Trousseau...) seraient davantage mis à contribution, tandis que Robert Debré (à l'équilibre financier) et Necker (qui accueille des transfuges de Saint-Vincent de Paul) seraient assez épargnés.
Ces suppressions de postes envisagées sont supérieures à l'an passé (600 emplois), même si la direction indique avoir réduit de 30 % les suppressions d'ETP initialement prévues.
En sus des emplois, l'AP-HP souhaite « mobiliser l'ensemble des leviers possibles » pour faire des économies : « augmentation de l'activité, amélioration de la facturation et amélioration de l'efficience globale de chaque groupe hospitalier ».
En économisant sur la logistique (médicaments) et la gestion des gardes, elle espère obtenir 12 millions d'euros. Enfin, elle table sur 10 millions de recettes supplémentaires.
Au total, les économies se monteraient à 80 millions d'euros, grâce notamment à 54 millions de gains liés aux réductions de postes, et 11 millions grâce à la rationalisation du siège de l'AP-HP.
Cette première mouture est « assez mal accueillie dans les hôpitaux » dénonce Bernard Granger, un des leaders du mouvement de contestation côté médecins.
A l'automne 2010, des annonces similaires avaient donné lieu à des menaces de démission des médecins. Prudente, la note de cadrage précise que ces mesures « sont encore susceptibles d'ajustement au titre des négociations avec la tutelle comme au titre des discussions de la campagne budgétaire » ». Des discussions vont avoir lieu jusqu'au vote définitif du budget, prévu en juillet.
LAURENCE ALBERT, Les Echos
mardi 11 mai 2010
Vous avez dit "privilèges exorbitants" ? par Daniel Annequin, Sylvain Balester...
Le Monde, 14 avril 2010
La chambre régionale des comptes d'Ile-de-France (qui n'est pas la Cour des comptes) a publié le 18 février 2010 un rapport sur les hôpitaux de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) dont la presse s'est fait l'écho en oubliant la réponse du directeur général relevant un certain nombre d'erreurs factuelles.
En ces temps de rumeurs, il nous paraît essentiel de revenir aux faits.
1. "Médecins. 500 postes de plus que dans les autres CHU" : Faux !
Il n' y a pas plus de médecins à l'AP-HP de Paris qu'à l'AP de Marseille et aux Hospices civils de Lyon. En effet, il faut comparer ce qui est comparable, non pas l'Assistance publique de Paris avec l'ensemble des hôpitaux publics, mais avec des hôpitaux ayant une taille, des missions et des contraintes comparables.
En 2008, les Hospices civils de Lyon comprenaient 4 079 lits d'hospitalisation complète ; l'Assistance publique de Marseille, 2 800 lits ; l'AP-HP, 21 458 lits. Il y avait, d'après les statistiques officielles, un médecin pour 2,52 lits à Marseille, 1 pour 2,87 lits à Lyon, 1 pour 2,91 lits à l'AP-HP. Donc un petit peu moins à Paris !
2. "Le coût du personnel médical est très variable d'un établissement à l'autre. De 34 693 euros par lit à Mondor (Créteil) à 55 188 euros à Pompidou (HEGP), qui ont des structures d'activités comparables" : Faux !
Le rapport note que le groupe hospitalier Mondor n'a pas la même structure d'activités, "ayant des services de soins de suite de rééducation et de psychiatrie moins consommateurs de temps médical que le court séjour". (Page 28 du rapport) La vérité est d'ailleurs que la psychiatrie du groupe hospitalier Mondor (120 lits aigus) est très notoirement sous-dotée.
De plus, la réponse de l'Assistance Publique (page 12) insiste sur le fait que l'HEGP a été pénalisé en 2007 par la fermeture pendant cinq mois de 70 lits d'hospitalisation complète à la suite d'un incendie survenu le 14 août.
3. "Des agents trop nombreux. près de 20 000 emplois à plein temps de plus que l'effectif correspondant à la part d'activité de l'AP-HP. Si on compare aux seuls CHU, l'écart est encore de 9 % pour les soignants, 10 % pour les personnels administratifs, dont 40 % pour les personnels de direction" : Faux !
Car il faudrait, là encore, comparer ce qui est comparable, c'est-à-dire l'AP-HP de Paris avec l'AP de Marseille et les hôpitaux de Lyon. Surtout, cette comparaison doit se faire à activité constante.
Rapporté au nombre de journées d'hospitalisation et non plus au nombre de lits, "l'écart n'est plus que de 1,2 % au bénéfice de l'AP-HP par rapport aux autres CHU". (Page 25 de la réponse de l'AP-HP)
Sachant que les chiffres cachent souvent des réalités disparates. Est-il pertinent de mettre dans le même sac les infirmières qui travaillent aux urgences, en réanimation, en pédiatrie, en gériatrie, en hôpital de jour, en hospitalisation classique, en consultation, etc. ? Reste un nombre plus important de personnel administratif de direction, qu'il faudrait comparer aux 170 directeurs de Lyon et aux 87 de Marseille. Quoi qu'il en soit, la sur-administration de l'AP-HP est connue et critiquée.
4. "Des hôpitaux désertés l'après-midi. A Pompidou, les effectifs chutent, passant de plus de 1 052 à 77 personnes"
La différence semble effectivement stupéfiante ! Elle s'explique simplement par le chiffre oublié de personnels affectés à la grande équipe qui couvre matin et après-midi, soit 1 047. (Page 36 du rapport)
5. "Des plannings en yo-yo. A la fin 2008, à Mondor en médecine interne, le nombre de soignants a varié selon les jours de 8 à 4, indépendamment de l'activité" : Faux !
Le chef de service de médecine interne de Mondor, le Pr Bertrand Godeau, après vérification, affirme que ces chiffres sont inexacts. Il s'étonne que les rapporteurs n'aient pas trouvé utile de contacter les responsables de son service pour obtenir des explications.
6. "Un absentéisme élevé".
En réalité, "l'absentéisme pour raison médicale de l'AP-HP est de 8,39 % pour l'année 2007. Il n'est pas satisfaisant, mais il est inférieur à la grande majorité des autres CHU, soit 18,29 jours par an pour l'AP-HP, mais 19,34 jours pour Lyon, 18,87 jours pour Bordeaux, 19,45 jours pour Strasbourg, 19,59 jours pour Tours, 20,48 jours pour l'AP de Marseille, 21,80 jours pour le CHU de Rouen".
Certes, cet absentéisme doit être combattu. Il serait bon aussi de s'interroger sur ses causes.
Conclusion : Certes, tout n'est pas faux dans le rapport de la chambre régionale des comptes d'Ile-de-France, notamment concernant l'insuffisante transparence de l'activité médicale et l'inégale efficience d'un hôpital à l'autre, mais il s'agit à l'évidence d'un rapport à charge, largement biaisé. On se demande s'il n'a pas été fait pour justifier sa conclusion.
"Le résultat comptable prévisionnel ne pourrait être atteint qu'au prix d'une réduction effective des effectifs non médicaux", ce qui permet opportunément aujourd'hui au directeur général de déclarer : "La direction générale de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris estime que les conclusions du rapport de la chambre régionale des comptes conforte le bien-fondé des réformes engagées par l'institution." Ainsi, pour obéir aux injonctions du ministère, le directeur en vient à contredire sa propre réponse au rapport.
Signataires : Daniel Annequin, Sylvain Balester, Marie-Paule Chauveheid, Nathalie De Castro, Jean-Pascal Devailly, Anne Gervais, Julien Haroche, Laurent Heyer, Matthieu Lafaurie, Pierre-François Pradat, Julie Peltier, François Salachas, Christophe Trivalle, praticiens hospitaliers
Albert Bensman, Marie-Germaine Bousser, Loïc Capron, Denis Devictor, Jean-Charles Deybach, Noël Garabédian, Alain Gaudric, Bernard Granger, André Grimaldi, Olivier Lyon-Caen, Christian Richard, Laurent Sedel, Marie-Paule Vazquez, Jean-Paul Vernant, professeurs des universités, praticiens hospitaliers
Philippe Lahore, Marie-Paule Paquier, cadres supérieurs de santé
La chambre régionale des comptes d'Ile-de-France (qui n'est pas la Cour des comptes) a publié le 18 février 2010 un rapport sur les hôpitaux de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) dont la presse s'est fait l'écho en oubliant la réponse du directeur général relevant un certain nombre d'erreurs factuelles.
En ces temps de rumeurs, il nous paraît essentiel de revenir aux faits.
1. "Médecins. 500 postes de plus que dans les autres CHU" : Faux !
Il n' y a pas plus de médecins à l'AP-HP de Paris qu'à l'AP de Marseille et aux Hospices civils de Lyon. En effet, il faut comparer ce qui est comparable, non pas l'Assistance publique de Paris avec l'ensemble des hôpitaux publics, mais avec des hôpitaux ayant une taille, des missions et des contraintes comparables.
En 2008, les Hospices civils de Lyon comprenaient 4 079 lits d'hospitalisation complète ; l'Assistance publique de Marseille, 2 800 lits ; l'AP-HP, 21 458 lits. Il y avait, d'après les statistiques officielles, un médecin pour 2,52 lits à Marseille, 1 pour 2,87 lits à Lyon, 1 pour 2,91 lits à l'AP-HP. Donc un petit peu moins à Paris !
2. "Le coût du personnel médical est très variable d'un établissement à l'autre. De 34 693 euros par lit à Mondor (Créteil) à 55 188 euros à Pompidou (HEGP), qui ont des structures d'activités comparables" : Faux !
Le rapport note que le groupe hospitalier Mondor n'a pas la même structure d'activités, "ayant des services de soins de suite de rééducation et de psychiatrie moins consommateurs de temps médical que le court séjour". (Page 28 du rapport) La vérité est d'ailleurs que la psychiatrie du groupe hospitalier Mondor (120 lits aigus) est très notoirement sous-dotée.
De plus, la réponse de l'Assistance Publique (page 12) insiste sur le fait que l'HEGP a été pénalisé en 2007 par la fermeture pendant cinq mois de 70 lits d'hospitalisation complète à la suite d'un incendie survenu le 14 août.
3. "Des agents trop nombreux. près de 20 000 emplois à plein temps de plus que l'effectif correspondant à la part d'activité de l'AP-HP. Si on compare aux seuls CHU, l'écart est encore de 9 % pour les soignants, 10 % pour les personnels administratifs, dont 40 % pour les personnels de direction" : Faux !
Car il faudrait, là encore, comparer ce qui est comparable, c'est-à-dire l'AP-HP de Paris avec l'AP de Marseille et les hôpitaux de Lyon. Surtout, cette comparaison doit se faire à activité constante.
Rapporté au nombre de journées d'hospitalisation et non plus au nombre de lits, "l'écart n'est plus que de 1,2 % au bénéfice de l'AP-HP par rapport aux autres CHU". (Page 25 de la réponse de l'AP-HP)
Sachant que les chiffres cachent souvent des réalités disparates. Est-il pertinent de mettre dans le même sac les infirmières qui travaillent aux urgences, en réanimation, en pédiatrie, en gériatrie, en hôpital de jour, en hospitalisation classique, en consultation, etc. ? Reste un nombre plus important de personnel administratif de direction, qu'il faudrait comparer aux 170 directeurs de Lyon et aux 87 de Marseille. Quoi qu'il en soit, la sur-administration de l'AP-HP est connue et critiquée.
4. "Des hôpitaux désertés l'après-midi. A Pompidou, les effectifs chutent, passant de plus de 1 052 à 77 personnes"
La différence semble effectivement stupéfiante ! Elle s'explique simplement par le chiffre oublié de personnels affectés à la grande équipe qui couvre matin et après-midi, soit 1 047. (Page 36 du rapport)
5. "Des plannings en yo-yo. A la fin 2008, à Mondor en médecine interne, le nombre de soignants a varié selon les jours de 8 à 4, indépendamment de l'activité" : Faux !
Le chef de service de médecine interne de Mondor, le Pr Bertrand Godeau, après vérification, affirme que ces chiffres sont inexacts. Il s'étonne que les rapporteurs n'aient pas trouvé utile de contacter les responsables de son service pour obtenir des explications.
6. "Un absentéisme élevé".
En réalité, "l'absentéisme pour raison médicale de l'AP-HP est de 8,39 % pour l'année 2007. Il n'est pas satisfaisant, mais il est inférieur à la grande majorité des autres CHU, soit 18,29 jours par an pour l'AP-HP, mais 19,34 jours pour Lyon, 18,87 jours pour Bordeaux, 19,45 jours pour Strasbourg, 19,59 jours pour Tours, 20,48 jours pour l'AP de Marseille, 21,80 jours pour le CHU de Rouen".
Certes, cet absentéisme doit être combattu. Il serait bon aussi de s'interroger sur ses causes.
Conclusion : Certes, tout n'est pas faux dans le rapport de la chambre régionale des comptes d'Ile-de-France, notamment concernant l'insuffisante transparence de l'activité médicale et l'inégale efficience d'un hôpital à l'autre, mais il s'agit à l'évidence d'un rapport à charge, largement biaisé. On se demande s'il n'a pas été fait pour justifier sa conclusion.
"Le résultat comptable prévisionnel ne pourrait être atteint qu'au prix d'une réduction effective des effectifs non médicaux", ce qui permet opportunément aujourd'hui au directeur général de déclarer : "La direction générale de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris estime que les conclusions du rapport de la chambre régionale des comptes conforte le bien-fondé des réformes engagées par l'institution." Ainsi, pour obéir aux injonctions du ministère, le directeur en vient à contredire sa propre réponse au rapport.
Signataires : Daniel Annequin, Sylvain Balester, Marie-Paule Chauveheid, Nathalie De Castro, Jean-Pascal Devailly, Anne Gervais, Julien Haroche, Laurent Heyer, Matthieu Lafaurie, Pierre-François Pradat, Julie Peltier, François Salachas, Christophe Trivalle, praticiens hospitaliers
Albert Bensman, Marie-Germaine Bousser, Loïc Capron, Denis Devictor, Jean-Charles Deybach, Noël Garabédian, Alain Gaudric, Bernard Granger, André Grimaldi, Olivier Lyon-Caen, Christian Richard, Laurent Sedel, Marie-Paule Vazquez, Jean-Paul Vernant, professeurs des universités, praticiens hospitaliers
Philippe Lahore, Marie-Paule Paquier, cadres supérieurs de santé
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