Il n'aura pas survécu plus de deux ans, mais le jour de carence dans la fonction publique, instauré par François Fillon au 1er janvier 2012 et supprimé par le gouvernement Ayrault à partir du 1er janvier 2014, aura eu des effets spectaculaires.
Les arrêts maladie d'un jour ont en effet chuté de 40 % dans les hôpitaux et de 43 % dans la fonction publique territoriale en 2012, selon le dernier rapport de l'assureur spécialiste des collectivités, Sofaxis.
En outre, les arrêts de deux jours à l'hôpital ont baissé de 31,8 % et ceux de plus de trois jours, de 16,3 %. La même tendance a été observée dans la fonction publique territoriale.
Cette étude apporte un cinglant démenti à la ministre de la Fonction publique, Marylise Lebranchu. Elle avait motivé, en février 2013, la suppression de la non-rémunération du premier jour d'un arrêt maladie au motif que cette mesure était «injuste, inutile et inefficace». Or en un an, «les agents hospitaliers et territoriaux ont été moins nombreux à s'arrêter, et moins souvent».
Trois jours de carence dans le privé
Quant à «l'injustice» du mécanisme, les salariés du privé, pour leur part, n'ont pas un, mais trois jours de carence, parfois pris en charge par l'employeur.
En réalité, le gouvernement entendait faire accepter aux syndicats de fonctionnaires le gel de leur point d'indice, acté à la fin de l'hiver dernier, pour la quatrième année consécutive.
La ministre avait d'autre part estimé que l'impact budgétaire du jour de carence était «très limité». Las, sa suppression devrait entraîner un surcoût de 60 à 75 millions pour les hôpitaux, lui avait opposé la Fédération hospitalière de France (FHF).
Le gouvernement a présenté, jeudi 26 septembre 2013, son deuxième budget de la Sécurité sociale depuis son arrivée au pouvoir. Il prévoit le retour du "trou de la Sécu" à son niveau d'avant-crise avec 12,8 milliards de déficit, contre des niveaux compris entre 16 et 23 milliards depuis 2009. Pour 2013, il table sur une réduction du déficit de 1 milliard par rapport aux prévisions de juin, à 16,2 milliards.
"C'est un résultat très important, car il montre que la fatalité peut être combattue", se félicite Marisol Touraine, la ministre des affaires sociales. Sans les efforts de redressements entrepris, le déficit s'élèverait en 2014 à 21,5 milliards, estime le gouvernement.
Mais, avec ce projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2014, le problème spécifique du déficit de l'Assurance-maladie reste entier. Avec 6,2 milliards d'euros (contre 7,7 milliards en 2013), cette branche représentera près de la moitié du déficit de la Sécu en 2014. Mais aussi la moitié des économies, insiste la ministre.
Dans les couloirs de la Cour des comptes, on considère pourtant qu'il est urgent de s'attaquer au déficit de l'Assurance-maladie, alors que celui des branches vieillesse et famille est en voie de rétablissement. "Des gisements d'économies considérables" existent, a assuré Didier Migaud, le président de la Cour des comptes, le 17 septembre. Dans les hôpitaux, notamment.
500 MILLIONS NON DÉPENSÉS EN 2013
Alors que le gouvernement a annoncé des réformes des branches retraites et famille en 2013, dont le déficit devrait reculer respectivement à 1,2 et 2,3 milliards d'euros en 2014, la branche maladie semble, elle, encore très loin du retour à l'équilibre.
L'augmentation des dépenses de santé devrait être contenue à 2,4 % l'année prochaine. Un taux historiquement bas, mais qu'il est possible d'atteindre, puisque depuis 2010 les objectifs de dépenses sont systématiquement respectés. Tenir cet objectif 2014 implique de réaliser près de 2,9 milliards d'économie, un montant inégalé. Cependant, le gouvernement peut compter sur 500 millions non dépensés en 2013.
Le reste des économies se fera, comme les années précédentes, via un rognage tous azimuts des dépenses. Dans le cocktail 2014, les laboratoires pharmaceutiques contribueront pour la plus grosse part, avec une économie de 960 millions d'euros constituée notamment par des baisses de prix et une modification de la tarification des génériques.
A cela s'ajouteront des baisses de prix de dispositifs médicaux pour 120 millions, des actions de maîtrise des prescriptions pour 600 millions, des baisses de tarifs des radiologues et biologistes libéraux pour 130 millions d'euros, etc. L'hôpital contribuera à hauteur de 440 millions d'euros, avec des mesures d'efficience des achats et de meilleures prises en charge des patients.
Autant dire des ingrédients très classiques. "Ce PLFSS ressemble comme deux gouttes d'eau à celui de 2013, qui ressemblait à celui de 2012, qui lui-même ressemblait pas mal à celui de 2011, à la fois en termes de montants et de types d'économies réalisées", feint de s'étonner Claude Le Pen, économiste de la santé à l'université Paris-Dauphine. Autrement dit, malgré l'alternance politique, la méthode reste la même et plutôt focalisée sur le court terme.
Différence notable avec la majorité précédente, cependant : dans le budget 2013 comme dans celui 2014, les patients sont exonérés d'effort. Conformément à ses promesses, la ministre n'a engagé aucun déremboursement ni baisse des prestations.
Les patients verront par ailleurs leur accès aux soins amélioré, avec la fixation de critères plus rigoureux pour les contrats solidaires et responsables des complémentaires santé, qui bénéficient d'une fiscalité allégée. Les dépassements d'honoraires pris en charge par ces contrats devront notamment être plafonnés. Les étudiants précaires et isolés pourront bénéficier de la CMU-complémentaire.
"NOUS FAISONS DES RÉFORMES STRUCTURELLES"
Autre nouveauté, le lancement d'un nouveau processus de paiement dans les hôpitaux : la tarification à l'activité modulable, qui sera plus avantageuse pour les petits établissements isolés, et dégressive pour les grosses structures (ce qui permettra de prévenir la "course à l'acte" pour toucher plus).
Autant de mesures qui ressemblent plus à des ajustements qu'à de véritables réformes. Pourtant, quand elle était dans l'opposition, l'actuelle ministre ne cessait de reprocher à la majorité ses économies de bouts de chandelle. En mars 2012, Marisol Touraine estimait "que derrière l'absence de réformes engagées, il y a le choix inavoué, subreptice, sans débats, de faire évoluer notre système de protection sociale vers une prise en charge accrue par les assurances privées". Députée PS, elle plaidait alors pour des réformes "de structure", inévitables selon elle.
Désormais ministre, elle assure ne pas s'être reniée. "Nous faisons des réformes structurelles. Mettre l'accent sur la chirurgie ambulatoire, valoriser la médecine de premier recours, ou, comme nous l'avons fait, instaurer le principe du tiers payant contre générique dans les pharmacies, ce qui a fait évoluer les mentalités, ce sont des éléments structurants", dit Mme Touraine.
Sa méthode repose sur la stratégie nationale de santé, présentée lundi, qui va mettre en place une meilleure coordination des soins grâce à la définition de parcours de patients. Des mesures pour l'amorcer sont inscrites dans le PLFSS, comme l'augmentation de la rémunération des médecins sur objectif de santé publique ou la hausse des expérimentations de paiement au forfait pour un travail en équipe.
De tout premiers signes auxquels les députés seront sensibles. "Il fallait absolument que dès 2014 certaines mesures de la stratégie nationale de santé entrent dans le PLFSS", explique un député de la commission des affaires sociales, inquiet qu'on puisse reprocher à la gauche de n'avoir rien changé de fondamental en dix-huit mois.
Mais les économies que permettra potentiellement cette stratégie nationale de santé, par exemple en réduisant les hospitalisations inutiles, restent encore très floues, et lointaines.
La Sécurité sociale doit accélérer le rythme des économies, en
particulier pour la branche maladie, la plus déficitaire, dont le trou
devrait se creuser cette année à près de 8 milliards d'euros. C'est la
recommandation donnée, mardi 17 septembre, par le rapport annuel de la
Cour des comptes, qui cible particulièrement l'optique, les hôpitaux et
les laboratoires.
La Cour, qui s'inquiète du "coup d'arrêt" dans la réduction des déficits observé en 2013 en raison de la crise, détaille les pistes d'économies possibles : "éventuel retrait" de la "Sécu" dans l'optique, développement de la chirurgie sans hébergement à l'hôpital ou révision des tarifs des analyses.
RETRAIT DE L'OPTIQUE
Du côté de l'optique correctrice, déjà peu remboursée et largement
prise en charge par les complémentaires santé, la Cour pose la question
d'un éventuel retrait de l'assurance maladie obligatoire, "dès lors que l'assurance maladie complémentaire serait généralisée".
Cette suggestion est avant tout symbolique, l'assurance maladie ne
remboursant que 200 millions d'euros au titre des dépenses d'optique,
quand les complémentaires les prennent en charge à hauteur de 3,7
milliards d'euros. Pour la Cour des comptes, ce "retrait continu" de la Sécurité sociale signe "un grave échec". Mais dans un marché qu'elle juge "dynamique et opaque", elle appelle les pouvoirs publics à faire "des choix clairs", pour le rendre plus transparent et plus concurrentiel.
PLUS DE CHIRURGIE AMBULATOIRE
Autre piste d'économies, selon la Cour, les hôpitaux, auxquels elle
consacre cinq chapitres de son rapport. Il s'agit notamment de
développer la chirurgie ambulatoire, c'est-à-dire les actes chirurgicaux
pratiqués à l'hôpital, avec la sortie le jour même du patient.
Quatre interventions sur dix sont pratiquées sur ce modèle en France, contre huit sur dix dans plusieurs pays "qui nous sont comparables". La Cour souligne que le développement de cette pratique permettrait d'économiser 5 milliards d'euros.
RÉORGANISATION DE LA BIOLOGIE MÉDICALE
Des efforts peuvent également être réalisés dans les dépenses liées à
la biologie médicale, dont le coût représente 6 milliards d'euros pour
l'assurance maladie. La récente réorganisation des laboratoires "est encore bien trop timide pour faire baisser les coûts", relève la Cour, qui réclame aussi un meilleur encadrement des examens et une "politique tarifaire plus étroitement en cohérence avec les gains de productivité du secteur".
L'objectif est d'agir à la fois sur la tarification des actes et sur leur nombre. "Une économie de l'ordre de 500 millions d'euros (...) pourrait résulter rapidement d'actions dans cette double direction", juge l'institution.
Le rapport du Pr Vernant recommande de rembourser
intégralement tous les soins pour les patients atteints de cancer.
Le troisième plan cancer
(2014-2018) se précise avec les recommandations que vient de faire le Pr
Jean-Paul Vernant, dans un rapport destiné au ministère des Affaires
sociales et de la Santé et au ministère de l'Enseignement supérieur et
de la Recherche.
Les ministres respectifs, Marisol Touraine et Geneviève Fioraso
ont souligné vendredi «l'important travail réalisé et les pistes de
réflexion mises en avant» dans un communiqué commun, mais sans vraiment
se prononcer sur le plan cancer 3 ainsi esquissé par le professeur
d'hématologie de l'université Pierre-et-Marie-Curie.
Il faut dire que
certaines mesures préconisées seront bien difficiles à financer et que
l'offensive menée contre la médecine libérale et le dépistage individuel
des cancers n'est pas sans risque politique.
Supprimer les restes à charge
«Les dépassements d'honoraires
et le reste à charge pouvant être imposés aux patients atteints de
cancer sont sources d'inégalités à la fois en termes de liberté de choix
mais aussi en termes de délais de prise en charge», souligne l'un des
axes du rapport.
Les «restes à charge» sont des dépenses de soins ou
d'équipements non remboursés. Une inégalité que le plan cancer 3 devra
donc corriger s'il veut atteindre l'objectif de réduction des inégalités
sociales de santé fixé par le président de la République lors de
l'annonce de plan cancer, le 4 décembre dernier.
Car si dans les
centres de lutte contre le cancer (CLCC) les patients ne sont pas soumis
à des dépassements d'honoraires, puisque les médecins qui y travaillent
ne peuvent pas y avoir d'activité privée, il n'en va évidemment pas de
même dans les établissements publics et le secteur libéral, ou elle est
autorisée.
Le rapport décrit d'ailleurs avec franchise sa vision de la
médecine hospitalière: «En attendant que, s'alignant sur les CLCC,
l'hôpital public voit disparaître à terme son activité privée, il est
impératif que, comme dans le secteur libéral, il n'y subsiste plus de
reste à charge pour les patients traités pour un cancer». Comment? En
l'imposant, explique naïvement le rapport, y compris aux
anatomo-pathologistes, biologistes et radiologues.
Investir dans le dépistage et la prévention
Le
rapport risque de donner des sueurs froides à Bercy tant les
investissements proposés y sont nombreux: par exemple supprimer le reste
à charge pour les examens complémentaires après une mammographie
réalisée dans le cadre du dépistage organisé ; idem pour les
consultations ou la coloscopie en cas de test positif dans le dépistage
du cancer colorectal ; prendre en charge à 100 % les vaccins contre
l'hépatite B ou l'HPV (papillomavirus) destinés à éviter certains
cancers du foie et du col de l'utérus ; améliorer le parc d'IRM pour
combler les retards de la France (592 appareils installés pour des
besoins estimés à 970).
Comment financer tout cela? «À côté de ce qui
représente des investissements, il y a des pistes d'économie, notamment
dans les restructurations», assure le Pr Véronique Trillet-Lenoir,
oncologue médicale au CHU de Lyon Sud, qui a contribué au rapport.
Privilégier le dépistage organisé
La
France a la particularité de laisser coexister deux types de dépistage
des cancers: l'un, organisé, basé sur un rythme régulier pour des
populations et des tranches d'âge bien définies, l'autre, dit
individuel, puisque laissé à la discrétion du médecin pour un patient
donné.
D'un côté, schématiquement, les épidémiologistes et les
médecins de santé publique pour qui seul le dépistage organisé,
lorsqu'il est validé par de grandes études, mérite d'être financé par la
collectivité.
C'est par exemple le cas pour le cancer du sein ou le
cancer colorectal, mais pas pour le cancer de la prostate.
De l'autre, les médecins de terrain qui sont convaincus des bienfaits
de dépister leurs patients.
Les deux dépistages sont aujourd'hui pris en
charge par l'Assurance-maladie mais le rapport Vernant franchit le
Rubicon en proposant par exemple dans le cancer de la prostate de
«supprimer le remboursement du dosage de PSA réalisé sans symptôme chez
les hommes sans risque élevé».
Pour le Pr Trillet-Lenoir, «c'est
une bonne façon de faire de la santé publique, on incite à ne pas faire
ce qui est inutile».
Le rapport propose aussi de mettre en place un
dépistage organisé pour le cancer du col de l'utérus et d'étudier
l'intérêt de prolonger au-delà des 75 ans actuels le dépistage du cancer
colorectal pour tenir compte de l'allongement de l'espérance de vie.
La Direction générale de la Santé (DGS) a rendu son bilan, le jeudi 22 août 2013.
Le résultat du deuxième Plan cancer 2009/2013 reste mitigé d’après la Direction générale de la Santé (DGS) dans un rapport publié jeudi 22 août 2013.
Entre 2009 et 2012, 85% des moyens ont été mobilisés et sur les 118 actions prévues, 60% ont été tenues.
Le troisième plan cancer est lancé depuis décembre 2012 et permettra de pallier aux manques du deuxième. Cependant il est important de noter que les soins sont de meilleure qualité et plus sûrs dans toute la France.
Le nombre de volontaires pour les essais cliniques a augmenté de 72%.
L’accès à une médecine personnalisée est plus facile.
Il reste des objectifs non atteints:
- La coordination entre les hôpitaux et les médecins de ville pour le suivi personnel des soins et de l’après-cancer reste encore à améliorer.
- L’accompagnement des malades dans leur vie personnelle comme professionnelle doit être encore travaillé.
- La cause principale des décès du cancer est le tabac, ce dernier est en augmentation chez les chômeurs et chez les femmes.
- La France maque d’appareil IRM, imagerie par résonance magnétique, par rapport à d’autres pays européens. Elle en compte 10,1 par million d’habitants alors que le Danemark et l’Allemagne en ont en moyenne 30 par millions d’habitants. La principale conséquence de ce manque d’appareil est l’attente d’un mois pour passer un examen alors que le Plan cancer pour 2010 avait prévu de le réduire par deux.
- Ils restent encore de nombreuses inégalités auxquelles devrait pallier le troisième Plan cancer de 2014/2018.
Par Philippe Leduc, 10 janvier 2013
http://lecercle.lesechos.fr/economie-societe/social/sante/221165286/assurance-maladie-2012-23-ville-05-hopital-45
Présentées ainsi, les données de l’Assurance maladie pour 2012 ne
manqueront pas de poser question. Car ce sont les soins de proximité, de
ville que les Pouvoirs publics veulent développer. C’est l’hôpital
auquel il convient de donner sa "juste" place, celle qui relève de la
haute technicité. Et c’est l’inverse qui se produit. Pourquoi un tel
échec ? Comment inverser la tendance ?
Ces résultats sont d’autant plus étranges qu’on ne peut nier que les
restructurations hospitalières n’ont cessé de se succéder et que nombre
de lits ont déjà été fermés sur tout le territoire.
Rien qu’à Paris,
Broussais, Boucicaut, Laennec, Saint Vincent de Paul ont été fermés. En
outre, ici ou là, l’hôpital souffre, comme à Avicenne, en Seine
Saint-Denis où France Inter avait planté ses micros jeudi dernier dans
le service d’urgence et invité la ministre de la santé. Les urgentistes
déploraient le manque de moyens pour, en particulier, orienter les
malades.
Ainsi, l’hôpital "consomme" de plus en plus et pourtant sa situation se
dégrade ou à tout le moins ne s’améliore pas, avec bien sûr de fortes
disparités régionales.
L’hôpital développe tellement son activité et
donc ses coûts que les Pouvoirs publics prévoient pour cette année de
baisser ses tarifs. Effet pervers de la T2A, tarification à l’activité,
dont le caractère inflationniste pervers est désormais admis et que le
gouvernement s’est engagé à réformer.
À l’inverse, si l’on peut dire, la médecine libérale ne "consomme" pas
tous les crédits qui lui ont été alloués, elle est en deçà de l’Objectif
national de dépenses de l’Assurance Maladie, l’Ondam, voté chaque année
par le Parlement.
Ainsi la réalité des chiffres est exactement le contraire de ce que
préconisent les Pouvoirs publics : "conforter, renforcer et réorganiser
la médecine de proximité" pour faire face au vieillissement de la
population et à la croissance des maladies chroniques et "préciser la
juste place de l’hôpital". Ceci n’est pas nouveau. Pourquoi un tel échec
des politiques publiques et comment en sortir ?
Une solution simple pourrait être de confier la gestion de l’Hôpital à
l’Assurance maladie qui a si bien réussi, financièrement parlant, avec
les soins en ville dont elle a la charge et qui n’a augmenté que de 0,5
%. Impensable, l’État ne se dessaisira pas de ce rôle, aujourd’hui moins
que jamais. Ou bien, faut-il écouter les suggestions de professionnels
de santé ? Les médecins de ville qui disent : "donnez-nous des moyens
supplémentaires, vous allez voir ce que vous allez voir". En fait,
l’argent ils l’ont et on a bien vu qu’ils n’ont pas été en mesure de
l’utiliser, dans le schéma actuel.
Les hospitaliers qui défendent l’idée d’un hôpital hors les murs qui
pourrait intervenir en ville là où les médecins libéraux font défaut, ce
qui permettrait de désengorger les établissements, en particulier les
urgences. Ce n’est peut-être pas la première mission à confier à
l’hôpital, il reste tant à faire avant pour mieux organiser l’hôpital,
en particulier pour engager un véritable développement de la chirurgie
ambulatoire, source de qualité et d’économie.
Les cliniques privées qui disent : "nous, on coûte moins cher" et il
faut donc progressivement rapprocher les tarifs du public et du privé,
ce que justement la ministre de la Santé vient de stopper net en
abandonnant cette convergence tarifaire, il est vrai délicate à mettre
en œuvre tant les missions de ces deux secteurs de l’hospitalisation
répondent à des exigences qui ne sont pas aussi simplement comparables.
Le patient, maitre du jeu
En fait la question à se poser n’est-elle pas tout autre ? Dans notre
système de santé non organisé où les structures de soins sont
juxtaposées les unes à côté des autres et agissent indépendamment les
unes des autres, c’est en fait le Patient qui choisit sans contraintes
ni obligation. Pourquoi va-t-il à l’hôpital, surtout aux urgences ?
Parce que, et là aussi c’est bien connu, l’hôpital est ouvert 24h/24,
sans rendez-vous, il dispose de tout l’équipement pour explorer et
traiter les cas les plus difficiles. Point n’est besoin de bourse
délier. Et pourquoi y reste-t-il si longtemps ? Car les places en soins
de suite font défaut.
C’est le patient qui décide et sans politique coercitive "à
l’anglaise", ce qui est aujourd’hui inenvisageable en France, comment le
convaincre d’utiliser "intelligemment" le système de soins ? Il n’y a
pas de secret. La seule solution c’est de proposer aux patients une
organisation adaptée et "attrayante" qui doit l’inciter à consulter
d’abord son médecin de proximité, de ville. Praticien qui sera en
capacité de lui prodiguer non pas un soin ponctuel, mais une prise en
charge globale : prévention, éducation thérapeutique, aide
médicosociale, orientation dans le système de soins, coordination des
différents professionnels de santé et programmation des interventions
par exemple d’un acte chirurgical pour éviter de recourir précipitamment
aux urgences, surtout pour les personnes âgées.
Ce n’est assurément pas un professionnel libéral seul et isolé qui
pourra assumer toutes ces fonctions. C’était un peu l’idée de la réforme
de 2004 et le concept de "médecin traitant" et de "Parcours de soins
coordonnés" toujours en vigueur, mais qui se limite à un moindre
remboursement en dehors de ce cheminement et qui par là même a montré
son insuffisance notoire. D’où l’idée des maisons et pôles de santé qui
fait flores actuellement, mais cela ne représente que 2 % à 3 % de
l’offre de soins et leur développement est difficile et couteux. Cent
fois sur le métier il faut remettre l’ouvrage.
Il y a urgence
Dans sa déclaration de Grenoble, le premier ministre, le 8 février
dernier, à l’occasion de la présentation de sa "stratégie nationale de
santé" a fait le bon diagnostic. Certes, ce n’était pas très difficile.
La rude tâche de trouver l’organisation du désormais fameux "Parcours de
soins et de santé" qui permettra à la fois une meilleure qualité et
aussi une plus efficace utilisation des deniers revient à un Comité des
sages. "Cela ne sera pas l’œuvre de quelques mois, mais de cinq ans
voire des dix ans si nous voulons pleinement réussir", a courageusement
dit Jean Marc Ayrault.
En fait, l’objectif du Comité des sages est simple : stimuler la mise
en place d’une véritable coordination des soins et d’une prise en charge
globale et intégrée qui va de la prévention aux contraintes
médicosociales. Il devra non pas sortir de son chapeau LA solution
miracle, mais en fonction de la réalité du terrain, proposer différentes
possibilités associées pour chacune d’entre elles à de puissants
leviers de gestion du changement, mais aussi d’ordre financier.
Et, contrairement à ce que pense le premier ministre, il y a urgence,
au moins pour engager le processus, tant du point de vue de la qualité
des prises en charge que de la soutenabilité financière du système qui
conditionne sa pérennité.
L’air de rien, le Gouvernement s’est fixé un
calendrier particulièrement ambitieux pour mettre au clair sa politique
de financement des dépenses de santé. 6 mois, pas un de plus. Le filet
se resserre, il va falloir trancher ! Le dernier avis du Haut Conseil
pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) vient à point nommé.
En fait, la valse des idées préconçues se fera en trois temps au cours de ce semestre.
Tout d’abord, il faudra tenir compte du récent avis du HCAAM qui très
opportunément vient rappeler en un avis concis de 9 pages les "principes
de solidarité de l’assurance maladie" et qui compte bien apporter sa
contribution à la prise de décision.
Son programme pour 2013 en donne un
avant-gout : au-delà de l’accès aux soins et du Parcours de soins, le
HCAAM proposera d’une part des projections à long terme des dépenses
d’assurance maladie et d’autre part une réflexion "actualisée" sur le
rôle et la place des complémentaires santé dans la couverture du risque
maladie.
Sur ce dernier point, dans son avis adopté à l’unanimité (c’est une
tradition) le 24 janvier 2013, le HCAAM rappelle que "la solidarité
de l’assurance maladie obligatoire entre bien portants et malades est
une solidarité face aux frais de la maladie pour que ceux-ci ne soient
pas un obstacle à se soigner.
Elle peut donc s’accompagner d’un certain niveau de frais tant qu’ils
ne sont pas à l’origine d’un renoncement à des soins nécessaires. Le
reste à charge après remboursement de l’assurance maladie obligatoire ne
doit pas être trop élevé pour certaines personnes, notamment celles
ayant de bas revenus.
C’est pourquoi le système de solidarité entre bien
portants et malades est complété, depuis l’origine, par une
mutualisation assurantielle, dont les règles sont distinctes".
Aujourd’hui, les recettes du régime de base sont essentiellement de
trois types, 46 % pour les cotisations sociales (qui ne sont donc plus
majoritaire) 35 % pour les contributions sociales (CSG et CRDS) et 14 %
les impôts et taxes.
Quant aux recettes des régimes complémentaires,
elles se fondent sur des règles différentes, leur organisation par
définition est beaucoup plus complexe, car soumis au poids de
l’histoire, en partie aux lois du marché et aux contraintes
réglementaires.
C’est à cette situation hétérogène d’une famille
d’opérateurs à une autre (mutuelles, assureurs et instituts de
prévoyance) que les Pouvoirs publics veulent mettre un peu d’ordre, tel
que l’a annoncé la première ministre.
Grande concertation
Le deuxième temps sera ainsi cette "grande concertation avec les
organismes complémentaires pour que tous les Français puissent acquérir
une couverture complémentaire de qualité" qui devra aboutir selon les
vœux de Jean-Marc Ayrault à un accord avant la fin du mois de juin afin
que les dispositions nécessaires soient intégrées dans le Projet de Loi
de Financement de la Sécurité sociale 2014.
La question de l’aide à
l’acquisition d’un complémentaire santé (ACS) aussi inefficace que
couteuse devra, en particulier, être posée.
Pourquoi tant d’efforts vains devraient ils être maintenus alors que
l’obligation résoudrait à peu de frais cette problématique et ce
d’autant plus que le récent accord du 11 janvier 2013 sur la flexisécurité va
l’imposer pour les salariés. Alors pourquoi pas pour les jeunes, les
chômeurs et les retraités ?
Le troisième point fort de la réforme du financement des dépenses de
santé interviendra aussi au printemps avec les recommandations attendues
du Haut Conseil du Financement de la Protection sociale.
Trois
objectifs lui ont été assignés par le premier ministre. Assurer la
pérennité du système de protection sociale avec le retour à l’équilibre
des Comptes sociaux. En clarifier le financement en distinguant mieux ce
qui relève d’une logique contributive et ce qui relève de la solidarité
nationale (vaste sujet).
Et enfin prendre en compte la réalité économique et donc le cout du
travail ("77 % du financement global de la protection sociale pèse sur
les salaires").
On peut d’ores et déjà supputer, comme le Président de
la République l’a laissé entendre au cours de sa conférence de presse du
13 novembre 2012 que la TVA ayant été déjà mise à contribution, cela
sera au tour de la CSG d’être augmentée, si besoin est.
Calendrier chargé, mais surtout perspectives fondamentales, car ce dont
il s’agit ce n’est pas d’un coup de baguette magique de trouver des
financements à un puits sans fond, mais de mettre un peu d’ordre et de
cohérence dans une vision vertueuse d’efficience et sur la durée.
