Le Figaro - 05/01/2010 - Par Olivier Auguste
Une étude prouve le lien entre volume et qualité des soins, argument avancé pour regrouper les établissements.
À chaque fermeture de bloc opératoire ou de maternité, l'accusation fuse de la part des usagers, des syndicats, des médecins ou des élus locaux : pour les pouvoirs publics, seule la logique budgétaire compte. La loi Bachelot, qui doit encourager les petits établissements voisins à se regrouper, a fait l'objet des mêmes critiques.
Le gouvernement, sans nier vouloir rationaliser les moyens - mais en se gardant de chiffrer des objectifs d'hôpitaux à fermer ou d'économies à réaliser -, avance un autre argument : un acte effectué trop rarement pose des problèmes de qualité, voire de sécurité des soins. Une étude, publiée mardi par l'Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes), donne du poids à ce discours.
Maintes fois validée à l'étranger, l'hypothèse d'un lien entre volume d'activité et qualité des soins n'avait jamais été étudiée à l'échelle nationale en France, note l'Irdes.
S'appuyant sur les données exhaustives des établissements hospitaliers publics et privés en 2006, l'Institut - association financée essentiellement par l'Assurance-maladie - s'est penché sur huit cas et a observé la probabilité d'une nouvelle hospitalisation, non prévue, dans le mois suivant la sortie de l'hôpital. Il a aussi examiné le risque de décès dans ce même délai.
«Des opérations courantes»
Conclusion : «La probabilité de réadmission à 30 jours est plus élevée dans les établissements à faible volume d'activité pour six prises en charge : chirurgie du cancer du côlon, pontage aorto-coronarien, opération de résection pancréatique, infarctus aigu du myocarde, accident vasculaire cérébral et prothèse totale de la hanche. » Même chose, dans la plupart des cas, pour la probabilité de décès (voir infographie).
Cette corrélation n'est toutefois pas établie pour l'appendicectomie et ni pour la pose de stent, «qui sont des opérations courantes ». Plus étonnant, le lien volume d'activité/mortalité n'apparaît pas significatif pour les pontages. Mais peu d'hôpitaux réalisent cette intervention lourde.
Les observations de l'Irdes ne permettent pas de répondre à la question de l'œuf et de la poule : «Si un volume d'activité élevé peut conduire à l'amélioration du processus de soins et des résultats (effets d'apprentissage), de meilleurs résultats de soins dans un établissement peuvent également induire une augmentation du volume d'activité par un effet de renommée et d'orientation des patients (effet d'adressage). » Après tout, peu importe pour le patient !
L'Irdes précise que les autres caractéristiques des établissements (taille, statut public ou privé, CHU ou non…) ne semblent pas jouer sur la qualité des soins. Il nuance, enfin, les conséquences à tirer de sa démonstration : «Une forte concentration de l'activité dans de grandes structures hospitalières a des coûts, des répercussions en termes d'accès aux soins et peut engendrer des effets pervers liés aux situations de monopole. »
Rapport IRDES
