M. Raffarin : "Il faut respecter l'Etat de droit en matière sociale", le Monde, 25 avril 2009
La réforme de l'hôpital suscite de fortes inquiétudes dans le corps médical. Faut-il la maintenir ?
Le Sénat transformera fortement le projet de loi. L'hôpital, c'est très important dans la vie quotidienne des Français. Le texte voté par l'Assemblée nationale est trop confus. On mélange la gouvernance de l'hôpital, les questions de démographie médicale et de santé publique. Il faut un texte à part sur la santé publique et recentrer le projet de loi sur ses objectifs.
En l'état actuel, la gouvernance de l'hôpital ne me paraît pas satisfaisante. On ne peut considérer le directeur de l'hôpital comme un PDG, il faut rééquilibrer les responsabilités entre l'administration et la médecine au sein de la gouvernance.
lundi 27 avril 2009
La réforme de l'hôpital pourrait être modifiée
La réforme de l'hôpital pourrait être modifiée, le Figaro , 25 avril 2009
Alors qu'une nouvelle journée de mobilisation des professionnels de la santé est prévue mardi, Jean-Pierre Raffarin affirme que le projet de loi Bachelot, «trop confus», va être «fortement» transformé par le Sénat.
Le très critiqué projet de loi Bachelot pourrait «fortement» être transformé par le Sénat, qui examine ce texte la semaine prochaine. C'est ce qu'en tout cas affirme Jean-Pierre Raffarin dans une interview publiée samedi dans Le Monde.
L'ancien Premier ministre estime notamment que la gouvernance de l'hôpital prévue dans le projet de loi Bachelot n'est pas «satisfaisante» et qu'»on ne peut pas considérer le directeur de l'hôpital comme un PDG».
Des propos qui surviennent alors que les professionnels de la Santé ont prévu une nouvelle journée de mobilisation pour protester contre ce projet de loi mardi.
«En l'état actuel, la gouvernance de l'hôpital ne me paraît pas satisfaisante. On ne peut considérer le directeur de l'hôpital comme un PDG, il faut rééquilibrer les responsabilités entre l'administration et la médecine au sein de la gouvernance», plaide-t-il.
Si «la majorité parlementaire sait être solidaire», Jean-Pierre Raffarin prévient que «le Sénat n'a pas l'intention de considérer que la réforme qui sort du conseil des ministres est une réforme achevée». «Nous affirmerons nos convictions: pas de médecine sans médecins», assure-t-il. «Il n'est pas acceptable non plus que le CHU domine l'ensemble de la communauté hospitalière territoriale car c'est une rigidité pour les autres établissements».
Pour le sénateur de la Vienne, «le texte voté par l'Assemblée nationale est trop confus».
«On mélange la gouvernance de l'hôpital, les questions de démographie médicale et de santé publique», souligne-t-il, souhaitant «un texte à part sur la santé publique et recentrer le projet de loi sur ses objectifs».
Alors qu'une nouvelle journée de mobilisation des professionnels de la santé est prévue mardi, Jean-Pierre Raffarin affirme que le projet de loi Bachelot, «trop confus», va être «fortement» transformé par le Sénat.
Le très critiqué projet de loi Bachelot pourrait «fortement» être transformé par le Sénat, qui examine ce texte la semaine prochaine. C'est ce qu'en tout cas affirme Jean-Pierre Raffarin dans une interview publiée samedi dans Le Monde.
L'ancien Premier ministre estime notamment que la gouvernance de l'hôpital prévue dans le projet de loi Bachelot n'est pas «satisfaisante» et qu'»on ne peut pas considérer le directeur de l'hôpital comme un PDG».
Des propos qui surviennent alors que les professionnels de la Santé ont prévu une nouvelle journée de mobilisation pour protester contre ce projet de loi mardi.
«En l'état actuel, la gouvernance de l'hôpital ne me paraît pas satisfaisante. On ne peut considérer le directeur de l'hôpital comme un PDG, il faut rééquilibrer les responsabilités entre l'administration et la médecine au sein de la gouvernance», plaide-t-il.
Si «la majorité parlementaire sait être solidaire», Jean-Pierre Raffarin prévient que «le Sénat n'a pas l'intention de considérer que la réforme qui sort du conseil des ministres est une réforme achevée». «Nous affirmerons nos convictions: pas de médecine sans médecins», assure-t-il. «Il n'est pas acceptable non plus que le CHU domine l'ensemble de la communauté hospitalière territoriale car c'est une rigidité pour les autres établissements».
Pour le sénateur de la Vienne, «le texte voté par l'Assemblée nationale est trop confus».
«On mélange la gouvernance de l'hôpital, les questions de démographie médicale et de santé publique», souligne-t-il, souhaitant «un texte à part sur la santé publique et recentrer le projet de loi sur ses objectifs».
vendredi 24 avril 2009
L'hôpital en quête d'une ordonnance
L'hôpital en quête d'une ordonnance, Le Point, 15 janvier 2009. par Nicolas Baverez
Les trois décès intervenus dans les hôpitaux de la région parisienne, après le sinistre sanitaire des surirradiés d'Epinal et à la veille du jugement sur l'hormone de croissance et ses 114 jeunes victimes, éclairent d'un jour cru la dégradation de la qualité des soins en France, en particulier au sein des hôpitaux publics.
Le nombre des décès découlant d'erreurs médicales est évalué à 10 000 en France. Autre indicateur clé, la mortalité avant 5 ans s'élève à 0,8 ‰, contre 0,5 aux Etats-Unis et en Allemagne et 0,6 au Royaume-Uni.
Sous ces données pointe la dégradation accélérée des performances du système de santé français, qui, placé en tête du classement mondial par l'OMS en 2000, figure désormais à la dixième place en Europe. L'excellence française en matière de santé relève désormais du mythe.
La chute des performances du système de santé ne doit rien au manque de moyens. La France consacre 11,5 % de son PIB à la santé, soit le troisième rang mondial après les Etats-Unis (16 % du PIB) et la Suisse (13 %).
L'hôpital représente 64 % des dépenses hors médicaments, contre 53 % en Allemagne, 30 % aux Etats-Unis, 48 % pour les pays de l'OCDE, alors que les soins ambulatoires restent limités à 28 % (contre 38 % dans l'OCDE).
Quant aux effectifs hospitaliers, ils sont identiques à ceux de l'Allemagne, qui compte 18 millions d'habitants supplémentaires avec une espérance de vie légèrement meilleure. Le système de santé français ne souffre donc nullement d'un poids ou d'un financement insuffisants des hôpitaux, mais de leur excès.
L'absence d'organisation et de continuité des soins se traduit par un recours démesuré à l'hôpital (251 hospitalisations pour 1 000 habitants, contre 161 dans l'OCDE), qui génère des surcoûts considérables (51 milliards d'euros en 2009, auxquels s'ajoute un déficit d'au moins 1 milliard en 2009 comme en 2008), mais aussi des risques sanitaires élevés (infections nosocomiales).
D'où un suréquipement hospitalier manifeste avec un établissement pour 22 000 habitants, contre un pour 44 000 en Europe, la diminution du nombre d'établissements depuis 1992 ayant été concentrée sur les cliniques (-19 %, contre-4 % pour les hôpitaux publics).
D'où le retard en matière d'hôpital de jour, de structures de rééducation, de prise en charge de la dépendance, de prévention surtout (1,8 % des dépenses, contre 3,1 % dans l'OCDE).
La régression du système de santé français s'explique par quatre problèmes fondamentaux.
Le premier touche à l'inégalité croissante dans l'accès et la qualité des soins, avec l'apparition de déserts sanitaires dans les zones rurales, en raison des contraintes de vie pour les professionnels de la santé, ou dans les banlieues, pour des raisons d'insécurité.
Le deuxième tient à l'éclatement des filières et des structures de soins, notamment le cloisonnement entre médecine de ville et médecine hospitalière, et à la stratification anarchique des niveaux administratifs (services, pôles, hôpital, centre hospitalo-universitaire, communauté hospitalière, agence régionale hospitalière, agence régionale de soins, ministère...).
Le troisième découle de la sous-productivité et de la dégradation des soins dans les hôpitaux pour de nombreuses raisons : l'éclatement des structures, étant entendu que taille insuffisante, sous-activité et dangerosité vont de pair ; la rivalité permanente entre les pouvoirs administratif, médical et infirmier ; la sous-utilisation chronique des équipements et des compétences du fait des 35 heures (les blocs opératoires les plus performants de l'Assistance publique à Paris ne fonctionnent que 7 heures 36 minutes par jour, et le plus souvent 4 jours sur 5 du fait d'une maintenance effectuée pendant la semaine, contre 18 heures 6 jours sur 7 dans les structures privées) ; l'accumulation des tâches administratives des équipes soignantes et la montée d'une culture de la procédure au détriment de la responsabilité médicale.
Le quatrième travers est à chercher dans les lacunes béantes en matière de mesure de la qualité des soins, alors qu'elle constitue le corollaire obligé de la tarification en fonction des pathologies.
Nul ne peut contester la priorité qui s'attache à l'amélioration du système de santé, dont la déliquescence doit être enrayée tant pour des raisons de cohésion sociale et d'efficacité économique que de soutenabilité des comptes publics : le déficit de la Sécurité sociale devrait en effet atteindre 15 à 20 milliards d'euros en 2009, dont la moitié pour l'assurance-maladie, avec une dette sociale culminant autour de 160 milliards d'euros, contre 41 milliards en 1996.
Le pivot en est l'hôpital, que les projets de réforme entendent réorganiser autour de trois axes : la transformation des directeurs d'hôpital en patrons à part entière dotés de pouvoirs élargis en matière de recrutement et de rémunération des personnels ; le regroupement des établissements en communautés hospitalières ; la création d'agences régionales chargées de coordonner l'offre de soins.
Le pari paraît très aléatoire, qui consiste pour l'Etat à planifier et à rationaliser l'offre de soins sur une base régionale. Le dirigisme sanitaire semble en effet une réponse paradoxale aux défis que doit relever le système de santé français. En matière de santé, l'Etat continue à s'occuper de tout et de tous, sauf des soins et des malades
Les trois décès intervenus dans les hôpitaux de la région parisienne, après le sinistre sanitaire des surirradiés d'Epinal et à la veille du jugement sur l'hormone de croissance et ses 114 jeunes victimes, éclairent d'un jour cru la dégradation de la qualité des soins en France, en particulier au sein des hôpitaux publics.
Le nombre des décès découlant d'erreurs médicales est évalué à 10 000 en France. Autre indicateur clé, la mortalité avant 5 ans s'élève à 0,8 ‰, contre 0,5 aux Etats-Unis et en Allemagne et 0,6 au Royaume-Uni.
Sous ces données pointe la dégradation accélérée des performances du système de santé français, qui, placé en tête du classement mondial par l'OMS en 2000, figure désormais à la dixième place en Europe. L'excellence française en matière de santé relève désormais du mythe.
La chute des performances du système de santé ne doit rien au manque de moyens. La France consacre 11,5 % de son PIB à la santé, soit le troisième rang mondial après les Etats-Unis (16 % du PIB) et la Suisse (13 %).
L'hôpital représente 64 % des dépenses hors médicaments, contre 53 % en Allemagne, 30 % aux Etats-Unis, 48 % pour les pays de l'OCDE, alors que les soins ambulatoires restent limités à 28 % (contre 38 % dans l'OCDE).
Quant aux effectifs hospitaliers, ils sont identiques à ceux de l'Allemagne, qui compte 18 millions d'habitants supplémentaires avec une espérance de vie légèrement meilleure. Le système de santé français ne souffre donc nullement d'un poids ou d'un financement insuffisants des hôpitaux, mais de leur excès.
L'absence d'organisation et de continuité des soins se traduit par un recours démesuré à l'hôpital (251 hospitalisations pour 1 000 habitants, contre 161 dans l'OCDE), qui génère des surcoûts considérables (51 milliards d'euros en 2009, auxquels s'ajoute un déficit d'au moins 1 milliard en 2009 comme en 2008), mais aussi des risques sanitaires élevés (infections nosocomiales).
D'où un suréquipement hospitalier manifeste avec un établissement pour 22 000 habitants, contre un pour 44 000 en Europe, la diminution du nombre d'établissements depuis 1992 ayant été concentrée sur les cliniques (-19 %, contre-4 % pour les hôpitaux publics).
D'où le retard en matière d'hôpital de jour, de structures de rééducation, de prise en charge de la dépendance, de prévention surtout (1,8 % des dépenses, contre 3,1 % dans l'OCDE).
La régression du système de santé français s'explique par quatre problèmes fondamentaux.
Le premier touche à l'inégalité croissante dans l'accès et la qualité des soins, avec l'apparition de déserts sanitaires dans les zones rurales, en raison des contraintes de vie pour les professionnels de la santé, ou dans les banlieues, pour des raisons d'insécurité.
Le deuxième tient à l'éclatement des filières et des structures de soins, notamment le cloisonnement entre médecine de ville et médecine hospitalière, et à la stratification anarchique des niveaux administratifs (services, pôles, hôpital, centre hospitalo-universitaire, communauté hospitalière, agence régionale hospitalière, agence régionale de soins, ministère...).
Le troisième découle de la sous-productivité et de la dégradation des soins dans les hôpitaux pour de nombreuses raisons : l'éclatement des structures, étant entendu que taille insuffisante, sous-activité et dangerosité vont de pair ; la rivalité permanente entre les pouvoirs administratif, médical et infirmier ; la sous-utilisation chronique des équipements et des compétences du fait des 35 heures (les blocs opératoires les plus performants de l'Assistance publique à Paris ne fonctionnent que 7 heures 36 minutes par jour, et le plus souvent 4 jours sur 5 du fait d'une maintenance effectuée pendant la semaine, contre 18 heures 6 jours sur 7 dans les structures privées) ; l'accumulation des tâches administratives des équipes soignantes et la montée d'une culture de la procédure au détriment de la responsabilité médicale.
Le quatrième travers est à chercher dans les lacunes béantes en matière de mesure de la qualité des soins, alors qu'elle constitue le corollaire obligé de la tarification en fonction des pathologies.
Nul ne peut contester la priorité qui s'attache à l'amélioration du système de santé, dont la déliquescence doit être enrayée tant pour des raisons de cohésion sociale et d'efficacité économique que de soutenabilité des comptes publics : le déficit de la Sécurité sociale devrait en effet atteindre 15 à 20 milliards d'euros en 2009, dont la moitié pour l'assurance-maladie, avec une dette sociale culminant autour de 160 milliards d'euros, contre 41 milliards en 1996.
Le pivot en est l'hôpital, que les projets de réforme entendent réorganiser autour de trois axes : la transformation des directeurs d'hôpital en patrons à part entière dotés de pouvoirs élargis en matière de recrutement et de rémunération des personnels ; le regroupement des établissements en communautés hospitalières ; la création d'agences régionales chargées de coordonner l'offre de soins.
Le pari paraît très aléatoire, qui consiste pour l'Etat à planifier et à rationaliser l'offre de soins sur une base régionale. Le dirigisme sanitaire semble en effet une réponse paradoxale aux défis que doit relever le système de santé français. En matière de santé, l'Etat continue à s'occuper de tout et de tous, sauf des soins et des malades
mercredi 22 avril 2009
85 % des cliniques et hôpitaux ne pourront plus opérer certains cancers
85 % des cliniques et hôpitaux ne pourront plus opérer certains cancers , Le Point, 15 avril 2009
D'ici mai 2011, 786 hôpitaux et cliniques sur les 920 pratiquant la chirurgie des cancers devraient cesser toute ou partie de leur activité. Oubliés, ces établissements qui opéraient seulement quelques tumeurs malignes chaque année, avec pour conséquence cette redoutable "perte de chance" pour les patients.
En exclusivité, Le Point a choisi de publier les listes de ces structures de soins qui, à ce jour, n'atteignent pas les seuils minimums d'activité fixés par un décret ainsi que par un arrêté officiels.
Ces documents, que ni le ministère de la Santé ni l'Institut national du cancer (Inca) n'ont l'intention de rendre publics dans l'immédiat, ont été bâtis à partir des données statistiques d'activité du PMSI (1) pour les trois dernières années disponibles (2005, 2006 et 2007). Six types de cancer sont concernés par ces seuils d'activité impératifs : les cancers digestifs, du sein, du poumon et du thorax, urologiques, gynécologiques et ORL.
Lepoint.fr publie ci-dessous les listes des hôpitaux et cliniques concernés pour les quatre premiers cancers cités. Ainsi, 306 hôpitaux et cliniques devraient arrêter la chirurgie des cancers du sein (soit 37 % des établissements la pratiquant), 199 la chirurgie cancéreuse digestive (23 % des établissements), 188 les opérations des cancers du poumon et du thorax (63 % des établissements) et 195 hôpitaux et cliniques celles des tumeurs urologiques (31 % des établissements).
"Une véritable révolution"
"L'application de seuils minima d'activité est une véritable révolution", estime le professeur Dominique Maraninchi, président de l'Inca et maître d'oeuvre de ce grand nettoyage. Ce cancérologue de renom applique ainsi l'une des mesures phares du Plan cancer lancé en 2003 par le président Jacques Chirac. Objectif : permettre à tous les patients d'avoir accès à des soins de qualité, alors que l'on constate des pratiques extrêmement disparates d'un établissement à l'autre, source de graves inégalités pour la chance de guérison des malades.
L'Inca, les spécialistes et les associations de malades comme la Ligue nationale de lutte contre le cancer se basent sur une évidence : "On ne fait bien que ce que l'on fait souvent, une pratique chirurgicale suffisante et régulière est nécessaire à une équipe pour assurer une prise en charge efficace." C'est forts de ce précepte que des seuils minimums annuels d'activité en chirurgie des cancers par établissement ont été officiellement établis en 2007, après plusieurs années d'âpres négociations. Deux ans plus tard, malgré les réticences de certains lobbies, la machine est enfin en marche.
Une activité minimale de 20 ou 30 interventions par an
Concrètement, tous les établissements de soins (hôpitaux, centres hospitaliers universitaires (CHU), cliniques privées) remplissent actuellement un "dossier promoteur" à destination de l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) dont ils dépendent, afin d'obtenir la précieuse "autorisation d'activité de soins de traitement du cancer". Les établissements doivent répondre à de nombreuses conditions en termes d'organisation, de personnel et d'équipement, mais ils doivent surtout réaliser, selon l'arrêté du 29 mars 2007, "une activité minimale annuelle de 30 interventions par an pour la chirurgie des cancers du sein, digestifs, urologiques et thoraciques, et de 20 interventions par an pour la chirurgie des cancers gynécologiques, ORL et maxillo-faciale". Une période intermédiaire est toutefois prévue par la loi. Sur les trois dernières années d'activité (2006, 2007, 2008), les établissements doivent atteindre 80 % au minimum des seuils d'activité, et bénéficient de 18 mois de mise en conformité pour atteindre les 100 %.
17.000 patients concernés
Le professeur Alain Grunfeld, qui vient de remettre au président de la République des propositions d'action pour la réalisation d'un nouveau Plan cancer, "souscrit totalement à cette politique de seuil minimum d'activité" et estime que c'est "un gain pour la qualité des soins qu'il faudra évaluer d'ici quelques années". "Près de 17.000 patients sont opérés en moyenne chaque année dans ces établissements, 57 % dans le privé, 43 % dans le public. Sans doute auraient-ils apprécié de connaître le niveau d'activité de l'établissement auquel ils se sont confiés, avant d'accepter de s'y faire opérer...
(1) PMSI : Programme de médicalisation des systèmes d'information, base de données regroupant sous forme informatique et anonyme l'ensemble des dossiers médicaux des hospitalisés, une année donnée.
D'ici mai 2011, 786 hôpitaux et cliniques sur les 920 pratiquant la chirurgie des cancers devraient cesser toute ou partie de leur activité. Oubliés, ces établissements qui opéraient seulement quelques tumeurs malignes chaque année, avec pour conséquence cette redoutable "perte de chance" pour les patients.
En exclusivité, Le Point a choisi de publier les listes de ces structures de soins qui, à ce jour, n'atteignent pas les seuils minimums d'activité fixés par un décret ainsi que par un arrêté officiels.
Ces documents, que ni le ministère de la Santé ni l'Institut national du cancer (Inca) n'ont l'intention de rendre publics dans l'immédiat, ont été bâtis à partir des données statistiques d'activité du PMSI (1) pour les trois dernières années disponibles (2005, 2006 et 2007). Six types de cancer sont concernés par ces seuils d'activité impératifs : les cancers digestifs, du sein, du poumon et du thorax, urologiques, gynécologiques et ORL.
Lepoint.fr publie ci-dessous les listes des hôpitaux et cliniques concernés pour les quatre premiers cancers cités. Ainsi, 306 hôpitaux et cliniques devraient arrêter la chirurgie des cancers du sein (soit 37 % des établissements la pratiquant), 199 la chirurgie cancéreuse digestive (23 % des établissements), 188 les opérations des cancers du poumon et du thorax (63 % des établissements) et 195 hôpitaux et cliniques celles des tumeurs urologiques (31 % des établissements).
"Une véritable révolution"
"L'application de seuils minima d'activité est une véritable révolution", estime le professeur Dominique Maraninchi, président de l'Inca et maître d'oeuvre de ce grand nettoyage. Ce cancérologue de renom applique ainsi l'une des mesures phares du Plan cancer lancé en 2003 par le président Jacques Chirac. Objectif : permettre à tous les patients d'avoir accès à des soins de qualité, alors que l'on constate des pratiques extrêmement disparates d'un établissement à l'autre, source de graves inégalités pour la chance de guérison des malades.
L'Inca, les spécialistes et les associations de malades comme la Ligue nationale de lutte contre le cancer se basent sur une évidence : "On ne fait bien que ce que l'on fait souvent, une pratique chirurgicale suffisante et régulière est nécessaire à une équipe pour assurer une prise en charge efficace." C'est forts de ce précepte que des seuils minimums annuels d'activité en chirurgie des cancers par établissement ont été officiellement établis en 2007, après plusieurs années d'âpres négociations. Deux ans plus tard, malgré les réticences de certains lobbies, la machine est enfin en marche.
Une activité minimale de 20 ou 30 interventions par an
Concrètement, tous les établissements de soins (hôpitaux, centres hospitaliers universitaires (CHU), cliniques privées) remplissent actuellement un "dossier promoteur" à destination de l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) dont ils dépendent, afin d'obtenir la précieuse "autorisation d'activité de soins de traitement du cancer". Les établissements doivent répondre à de nombreuses conditions en termes d'organisation, de personnel et d'équipement, mais ils doivent surtout réaliser, selon l'arrêté du 29 mars 2007, "une activité minimale annuelle de 30 interventions par an pour la chirurgie des cancers du sein, digestifs, urologiques et thoraciques, et de 20 interventions par an pour la chirurgie des cancers gynécologiques, ORL et maxillo-faciale". Une période intermédiaire est toutefois prévue par la loi. Sur les trois dernières années d'activité (2006, 2007, 2008), les établissements doivent atteindre 80 % au minimum des seuils d'activité, et bénéficient de 18 mois de mise en conformité pour atteindre les 100 %.
17.000 patients concernés
Le professeur Alain Grunfeld, qui vient de remettre au président de la République des propositions d'action pour la réalisation d'un nouveau Plan cancer, "souscrit totalement à cette politique de seuil minimum d'activité" et estime que c'est "un gain pour la qualité des soins qu'il faudra évaluer d'ici quelques années". "Près de 17.000 patients sont opérés en moyenne chaque année dans ces établissements, 57 % dans le privé, 43 % dans le public. Sans doute auraient-ils apprécié de connaître le niveau d'activité de l'établissement auquel ils se sont confiés, avant d'accepter de s'y faire opérer...
(1) PMSI : Programme de médicalisation des systèmes d'information, base de données regroupant sous forme informatique et anonyme l'ensemble des dossiers médicaux des hospitalisés, une année donnée.
Les 25 Professeurs répondent à la Ministre de la Santé
"Les 25 Professeurs caricaturistes et ignorants répondent à la Ministre de la Santé"
NOUVELOBS.COM | 21.04.2009 | 21:15
Les professeurs signataires de "l'appel des 25", qui dénoncent le projet de réforme de l'hôpital mené par Roselyne Bachelot, "s'étonnent" de la réponse de la ministre de la Santé à leur texte.
Nous avons lu avec étonnement la réponse à notre tribune de la ministre de la santé. Son souci de privilégier une communication politique efficace l’a conduite sans doute à prendre quelques libertés avec les faits.
- La ministre évoque le travail de concertation qui a précédé l’élaboration de la loi. Ignore-t-elle qu’avant le débat parlementaire, nous avons rencontré ses conseillers ? Nous leur avons proposé des amendements législatifs avec lesquels ils ont pour l’essentiel affirmé leur accord. Résultat ? Aucun ! Ignore-t-elle vraiment la différence entre un travail de commission et un débat national débouchant sur des Etats Généraux permettant de définir une véritable politique de société ? Les hôpitaux subissent en moyenne une réforme tous les deux ans, réforme à chaque fois inachevée et non évaluée avant d’être remplacée par une nouvelle réforme. Quelle urgence y avait-t-il à légiférer ? Quelle urgence y avait-il à écarter de cette loi hospitalière les missions d’enseignement et de recherche médicale qui sont indispensables au progrès ?
- Loin des "suppressions massives de postes" que nous dénonçons la ministre parle d’embauches "massives". Ignore-t-elle la suppression, exigée par son ministère, de plus de 1.000 emplois à l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), les 650 suppressions à Nancy, les 400 à Nantes, les 550 au Havre, les plus de 1.000 programmées à Marseille, les plus de 20.000 en France ? Pourquoi cache-t-elle cette réalité résultant non pas d’une réorganisation réfléchie du service public hospitalier, non pas d’un soucis d’efficience pour éviter le gaspillage des deniers publics mais d’une gestion purement comptable ?
- La ministre prétend qu’elle va augmenter cette année le budget des hôpitaux de 3,1%. Ignore-t-elle vraiment que, compte tenu de l’inflation et du financement des mesures prises par le gouvernement lui-même, le simple maintien de l’activité en l’état nécessiterait selon la Fédération Hospitalière de France (FHF), peu suspecte d’opposition au projet de loi, une augmentation de ce budget de 4,1% ? L’étranglement financier annoncé des hôpitaux publics met en péril leurs capacités d’investissement et de modernisation. Il menace l’avenir.
- Le sous-financement de l’hôpital est aggravé par une tarification en grande partie inappropriée à son activité. La ministre rappelle sa décision de prendre en compte "à l’avenir" (sic) la précarité sociale des malades et la sévérité des pathologies. Quel aveu ! Depuis 5 ans ni la précarité, ni la gravité n'étaient donc financées. Beaucoup d’autres activités des hôpitaux publics, comme celles du recours pour les cas difficiles, de l’éducation thérapeutique, de la permanence des soins, de la continuité territoriale, sont à ce jour non ou incomplètement prises en compte. Certes, il existe un financement des missions de service public à hauteur de 12% du budget hospitalier. La ministre peut-elle nous indiquer d’où vient ce chiffre obscur de 12% alors que la F.H.F. estime qu’il devrait être de 50% ? Le déficit des hôpitaux publics est donc un déficit programmé.
- Pourquoi toutes ces omissions ? On craint de deviner la réponse quand la ministre affirme : "à prestation égale la différence entre le public et le privé est estimée à 30% en faveur du public". Pourquoi ne dit-elle pas que les cliniques privées commerciales concentrent 80% de leur activité sur les pathologies rentables essentiellement chirurgicales, pas sur la pédiatrie, pas sur les maladies coûteuses des sujets âgés, pas sur la réanimation lourde, pas sur la chirurgie complexe et les urgences graves qui bouleversent les programmes opératoires…? Pourquoi ne dit-elle pas que lorsqu’on inclut les honoraires médicaux (exclus aujourd’hui du calcul des tarifs des cliniques), la part des contrats d’assurance des médecins libéraux pris en charge par la sécurité sociale, le coût des examens délocalisés non payés par la clinique mais facturés à la Sécurité Sociale, la différence des coûts entre le privé et le public "à prestation égale" n’est plus de 30% mais de 18% d’après la F.H.F. ? L’ignore-t-elle vraiment ? Et encore ne parle-t-on pas du coût engendré par l’obligation de repos des médecins du service public après une garde (repos dit de sécurité), obligation qui ne s’applique pas au secteur privé.
-De même pourquoi la ministre cache-t-elle la finalité de sa réforme, la "convergence public-privé" prévue pour 2012 ? Cette convergence suppose d’un côté un transfert de missions de service public à des cliniques privées commerciales et d’un autre côté la transformation des hôpitaux en établissements à gestion commerciale. Nous sommes favorables à la complémentarité contractuelle entre le public et le privé mais nous sommes opposés à la convergence concurrentielle qui détruira le service public hospitalier.
-Ainsi, la loi veut imposer à l’hôpital une gouvernance calquée sur le code du commerce jusque dans sa terminologie : un directeur (qui rappelons le n’est pas un médecin) devenu président du directoire nommera et révoquera les médecins transformés en ingénieurs de production. La reconnaissance par la ministre de "la haute compétence des directeurs, ces professionnels de santé publique formés par l’Ecole des Hautes Etudes de Santé Publique" serait plus crédible si sa loi ne prévoyait pas dans le même temps le recrutement contractuel et sur simple analyse de leur CV de directeurs non formés dans cette école. On est loin de la Sante Publique ! Ces nouveaux directeurs omnipotents seront eux-mêmes embauchés et révocables sans appel et à tout moment par les directeurs de l’Agence Régionale de Santé (A.R.S.) nommés en conseil des ministres.
- "La mauvaise gestion est le pire ennemi d’une médecine de qualité". En effet, des progrès sont indispensables dans ce domaine en particulier grâce une nouvelle organisation regionale de l’offre de soins. Encore faut-il déterminer la finalité de cette gestion. Une gestion mercantile de la santé est le pire ennemi de l’égalité de l’accès aux soins comme l’illustre le système actuel de santé américain. Le président Obama s’est engagé à le changer en s’inspirant… du système français… que le projet de loi de Madame Bachelot met en péril.
- Nous ne sommes pas des "mandarins" accrochés à notre pouvoir comme "un naufragé s’accroche à la corde du vent". Notre seul pouvoir est le devoir de compétence et de partage, vis-à-vis des patients, des personnels soignants et des futurs médecins. Le vrai pouvoir médical est aussi d’alerter lorsqu’il y a danger.
La ministre a refusé d’entendre nos réserves répétées depuis plusieurs mois. Aussi appelons-nous à renforcer le mouvement de défense de l’hôpital public (MDHP) initié par les médecins de l’AP-HP avec l’appui de l’ensemble des syndicats, bien au-delà de tout clivage politique.
NOUVELOBS.COM | 21.04.2009 | 21:15
Les professeurs signataires de "l'appel des 25", qui dénoncent le projet de réforme de l'hôpital mené par Roselyne Bachelot, "s'étonnent" de la réponse de la ministre de la Santé à leur texte.
Nous avons lu avec étonnement la réponse à notre tribune de la ministre de la santé. Son souci de privilégier une communication politique efficace l’a conduite sans doute à prendre quelques libertés avec les faits.
- La ministre évoque le travail de concertation qui a précédé l’élaboration de la loi. Ignore-t-elle qu’avant le débat parlementaire, nous avons rencontré ses conseillers ? Nous leur avons proposé des amendements législatifs avec lesquels ils ont pour l’essentiel affirmé leur accord. Résultat ? Aucun ! Ignore-t-elle vraiment la différence entre un travail de commission et un débat national débouchant sur des Etats Généraux permettant de définir une véritable politique de société ? Les hôpitaux subissent en moyenne une réforme tous les deux ans, réforme à chaque fois inachevée et non évaluée avant d’être remplacée par une nouvelle réforme. Quelle urgence y avait-t-il à légiférer ? Quelle urgence y avait-il à écarter de cette loi hospitalière les missions d’enseignement et de recherche médicale qui sont indispensables au progrès ?
- Loin des "suppressions massives de postes" que nous dénonçons la ministre parle d’embauches "massives". Ignore-t-elle la suppression, exigée par son ministère, de plus de 1.000 emplois à l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), les 650 suppressions à Nancy, les 400 à Nantes, les 550 au Havre, les plus de 1.000 programmées à Marseille, les plus de 20.000 en France ? Pourquoi cache-t-elle cette réalité résultant non pas d’une réorganisation réfléchie du service public hospitalier, non pas d’un soucis d’efficience pour éviter le gaspillage des deniers publics mais d’une gestion purement comptable ?
- La ministre prétend qu’elle va augmenter cette année le budget des hôpitaux de 3,1%. Ignore-t-elle vraiment que, compte tenu de l’inflation et du financement des mesures prises par le gouvernement lui-même, le simple maintien de l’activité en l’état nécessiterait selon la Fédération Hospitalière de France (FHF), peu suspecte d’opposition au projet de loi, une augmentation de ce budget de 4,1% ? L’étranglement financier annoncé des hôpitaux publics met en péril leurs capacités d’investissement et de modernisation. Il menace l’avenir.
- Le sous-financement de l’hôpital est aggravé par une tarification en grande partie inappropriée à son activité. La ministre rappelle sa décision de prendre en compte "à l’avenir" (sic) la précarité sociale des malades et la sévérité des pathologies. Quel aveu ! Depuis 5 ans ni la précarité, ni la gravité n'étaient donc financées. Beaucoup d’autres activités des hôpitaux publics, comme celles du recours pour les cas difficiles, de l’éducation thérapeutique, de la permanence des soins, de la continuité territoriale, sont à ce jour non ou incomplètement prises en compte. Certes, il existe un financement des missions de service public à hauteur de 12% du budget hospitalier. La ministre peut-elle nous indiquer d’où vient ce chiffre obscur de 12% alors que la F.H.F. estime qu’il devrait être de 50% ? Le déficit des hôpitaux publics est donc un déficit programmé.
- Pourquoi toutes ces omissions ? On craint de deviner la réponse quand la ministre affirme : "à prestation égale la différence entre le public et le privé est estimée à 30% en faveur du public". Pourquoi ne dit-elle pas que les cliniques privées commerciales concentrent 80% de leur activité sur les pathologies rentables essentiellement chirurgicales, pas sur la pédiatrie, pas sur les maladies coûteuses des sujets âgés, pas sur la réanimation lourde, pas sur la chirurgie complexe et les urgences graves qui bouleversent les programmes opératoires…? Pourquoi ne dit-elle pas que lorsqu’on inclut les honoraires médicaux (exclus aujourd’hui du calcul des tarifs des cliniques), la part des contrats d’assurance des médecins libéraux pris en charge par la sécurité sociale, le coût des examens délocalisés non payés par la clinique mais facturés à la Sécurité Sociale, la différence des coûts entre le privé et le public "à prestation égale" n’est plus de 30% mais de 18% d’après la F.H.F. ? L’ignore-t-elle vraiment ? Et encore ne parle-t-on pas du coût engendré par l’obligation de repos des médecins du service public après une garde (repos dit de sécurité), obligation qui ne s’applique pas au secteur privé.
-De même pourquoi la ministre cache-t-elle la finalité de sa réforme, la "convergence public-privé" prévue pour 2012 ? Cette convergence suppose d’un côté un transfert de missions de service public à des cliniques privées commerciales et d’un autre côté la transformation des hôpitaux en établissements à gestion commerciale. Nous sommes favorables à la complémentarité contractuelle entre le public et le privé mais nous sommes opposés à la convergence concurrentielle qui détruira le service public hospitalier.
-Ainsi, la loi veut imposer à l’hôpital une gouvernance calquée sur le code du commerce jusque dans sa terminologie : un directeur (qui rappelons le n’est pas un médecin) devenu président du directoire nommera et révoquera les médecins transformés en ingénieurs de production. La reconnaissance par la ministre de "la haute compétence des directeurs, ces professionnels de santé publique formés par l’Ecole des Hautes Etudes de Santé Publique" serait plus crédible si sa loi ne prévoyait pas dans le même temps le recrutement contractuel et sur simple analyse de leur CV de directeurs non formés dans cette école. On est loin de la Sante Publique ! Ces nouveaux directeurs omnipotents seront eux-mêmes embauchés et révocables sans appel et à tout moment par les directeurs de l’Agence Régionale de Santé (A.R.S.) nommés en conseil des ministres.
- "La mauvaise gestion est le pire ennemi d’une médecine de qualité". En effet, des progrès sont indispensables dans ce domaine en particulier grâce une nouvelle organisation regionale de l’offre de soins. Encore faut-il déterminer la finalité de cette gestion. Une gestion mercantile de la santé est le pire ennemi de l’égalité de l’accès aux soins comme l’illustre le système actuel de santé américain. Le président Obama s’est engagé à le changer en s’inspirant… du système français… que le projet de loi de Madame Bachelot met en péril.
- Nous ne sommes pas des "mandarins" accrochés à notre pouvoir comme "un naufragé s’accroche à la corde du vent". Notre seul pouvoir est le devoir de compétence et de partage, vis-à-vis des patients, des personnels soignants et des futurs médecins. Le vrai pouvoir médical est aussi d’alerter lorsqu’il y a danger.
La ministre a refusé d’entendre nos réserves répétées depuis plusieurs mois. Aussi appelons-nous à renforcer le mouvement de défense de l’hôpital public (MDHP) initié par les médecins de l’AP-HP avec l’appui de l’ensemble des syndicats, bien au-delà de tout clivage politique.
Au chevet des oubliés de la "Sécu"
Au chevet des oubliés de la "Sécu" , Le Monde, 22 avril 2009
Elles l'ont sobrement appelé "Histoires de consultations". C'est un document court, à peine une feuille et demie, mais qui en dit long sur les difficultés d'accès aux soins que rencontrent un nombre croissant de patients en France. Malades chroniques qui renoncent à des examens complémentaires, patients qui ne peuvent payer leurs consultations, hommes et femmes pour qui chaque euro compte... Elles ont consigné ces récits, extraits parmi d'autres, comme autant de témoignages de la précarisation du système de santé. "C'est le quotidien de ce quartier populaire, de plus en plus de patients rencontrent des difficultés réelles pour se soigner", expliquent les docteurs Marie Chevillard et Mady Denantes, qui exercent la médecine générale dans les hauteurs de Belleville, à Paris (20e arrondissement).
Vingt ans les séparent mais leur engagement les unit dans une véritable solidarité. Le docteur Denantes, qui milite à Médecins du monde et au Collectif des médecins généralistes pour l'accès aux soins (Comégas), a transmis sa passion à Marie Chevillard, qui l'a rejointe, diplôme en poche. "J'ai toujours voulu faire une médecine sociale, soigner les plus démunis, explique cette dernière. Mais c'est dans la pratique que je me suis rendu compte que les inégalités d'accès aux soins constituent une vraie bataille."
Ce combat, les deux femmes le mènent chaque jour, en jonglant avec les possibilités et les failles de la couverture sociale. Bénéficiaires de la couverture-maladie universelle complémentaire (CMUc), étrangers sans papiers relevant de l'Aide médicale d'Etat (AME) ou patients n'ayant pas les moyens de s'offrir une couverture complémentaire, chacun ici est le bienvenu. Environ un tiers des patients des docteurs Chevillard et Denantes ont des problèmes d'accès aux soins.
Bien que ce ne soit plus officiellement permis pour les généralistes, les deux médecins appliquent souvent le tiers payant à ces patients, pour qu'ils n'aient pas à avancer les 14,40 euros que rembourse l'assurance-maladie sur une consultation de 22 euros (moins 1 euro de forfait). Mais certains malades ne peuvent même pas payer les 6,60 euros restants : "Nous faisons aussi des consultations gratuites", convient le docteur Denantes. Et la praticienne de se désoler : "On perd notre système solidaire, on casse peu à peu cet extraordinaire outil qu'est la Sécu." Voici les histoires de ces patients.
M. A., 39 ans, est suivi pour un cancer du poumon opéré en 2006. Il a une paupière tombante postopératoire qu'il faudrait opérer. Il a la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc), il gagne donc moins de 621 euros par mois. Le chirurgien ophtalmo qui le voit ne "prend pas la CMU". M. A. paye donc 80 euros la consultation. Il renonce à la prise en charge de ce problème pourtant bien invalidant.
M. S., 47 ans, hypertendu, travaille à mi-temps, il vit dans un train, il est affilié à la Sécurité sociale, mais n'a pas de mutuelle. Il est suivi depuis longtemps dans notre cabinet, il a quelques dettes de ticket modérateur (reste à charge des patients après remboursement), qu'il paye régulièrement. Il a loupé son rendez-vous de samedi dernier parce qu'il n'avait pas 6,60 euros, le prix du ticket modérateur pour une consultation de médecine générale en secteur 1. Donc, depuis samedi, il n'a plus de traitement antihypertenseur, sa tension est très élevée ce jour. Je ne suis pas sûre qu'il a de quoi acheter les médicaments ce soir !
Mlle T. a une perforation du tympan, elle travaille, au smic. Je l'ai adressée à un ORL, qui l'a envoyée à un confrère qui a reconstruit son tympan en juillet 2007. Elle a payé un dépassement d'honoraires de 700 euros pour le chirurgien et de 300 euros pour l'anesthésiste. Depuis, elle a dû revoir deux fois le chirurgien, car son oreille coule et est douloureuse. Chaque consultation lui a coûté 80 euros. Elle vient me voir car elle a très mal et ne peut plus retourner voir le chirurgien : elle n'a plus d'argent...
M. H., 49 ans, a longtemps vécu dans la rue : il s'en est sorti, travaille et a un logement. Il a un antécédent de tuberculose. Il vient consulter car il tousse depuis des semaines et il maigrit. Je lui demande de faire une radio pulmonaire. Je le croise quelques semaines plus tard dans la rue. Il tousse toujours, mais il n'a pas fait sa radio : il n'a pas pour le moment l'argent pour la radio (environ 30 euros) ni pour le ticket modérateur de la radio (10 euros), il la fera plus tard.
M. A., 66 ans, diabétique, bien équilibré sous régime et traitement médicamenteux. Son seuil de revenu est juste au-dessus de la CMUc. Après de longues explications, il est enfin allé faire le bilan ophtalmologique annuel et j'ai reçu le compte rendu de mon confrère : absence de complications diabétiques. Quand je le revois, il est furieux : il n'a pas été remboursé de cette consultation facturée en tarif opposable (remboursé par la Sécurité sociale) car on a retiré les forfaits (1 euro) des années précédentes plus les franchises sur les boîtes de médicaments. "Ce médecin n'est pas remboursé, me dit-il, je ne veux pas le revoir." J'essaie de lui expliquer le principe des forfaits et des franchises sans aucun succès ! J'ai un an pour le convaincre ou pour trouver un autre ophtalmo secteur 1.
M. G., 66 ans, vit avec le minimum vieillesse (633,12 euros fin 2008), donc il n'a pas droit à la CMUc. Je le connais depuis longtemps, une assistante sociale me téléphone pour me demander si je peux le recevoir : il ne peut pas payer les 22 euros de la consultation et a besoin en urgence d'un certificat médical pour une demande de foyer résidence. En consultation, je le trouve amaigri, fatigué : j'aimerais qu'il fasse un bilan sanguin en urgence : il ne peut pas payer le ticket modérateur de ce bilan.
Mme T., 64 ans, diabétique de découverte récente, suivie par mon interne en stage. Nous avions eu du mal à obtenir les premiers examens biologiques nécessaires au diagnostic de diabète, mais, à peine la prise en charge en affection de longue durée (ALD, remboursée à 100 %) a-t-elle été obtenue que Mme T. suit parfaitement son traitement. Elle a été mise sous insuline. Elle surveille bien sa glycémie, l'équilibre diabétique est satisfaisant, les rendez-vous organisés et honorés. Devant une hypothyroïdie, une imagerie et un bilan biologique avec dosage des anticorps sont demandés, hors protocole ALD. Mme T. ne fait pas les examens, sans nous donner d'explications ! Une consultation attentive sur ce problème, après plusieurs mois de prise en charge dans la confiance et l'observance, nous a permis de comprendre : Mme T. n'a pas de mutuelle, son budget est serré, elle ne peut financer le ticket modérateur des examens demandés.
M. C., 55 ans, est bénéficiaire de la CMUc depuis peu de temps. Il me raconte avec beaucoup d'émotion comment, devant une salle d'attente pleine de monde, il a été renvoyé d'un cabinet de radiologie lorsqu'il a tendu au secrétariat son attestation CMUc. Je lui propose de signaler ce dysfonctionnement à l'ordre des médecins et à l'assurance-maladie. Il refuse immédiatement en me disant qu'il craint que cela n'aboutisse à un retrait de sa CMUc. Aucun argument ne vient à bout de sa crainte, il regrette même de m'avoir raconté l'épisode.
Cécile Prieur
Elles l'ont sobrement appelé "Histoires de consultations". C'est un document court, à peine une feuille et demie, mais qui en dit long sur les difficultés d'accès aux soins que rencontrent un nombre croissant de patients en France. Malades chroniques qui renoncent à des examens complémentaires, patients qui ne peuvent payer leurs consultations, hommes et femmes pour qui chaque euro compte... Elles ont consigné ces récits, extraits parmi d'autres, comme autant de témoignages de la précarisation du système de santé. "C'est le quotidien de ce quartier populaire, de plus en plus de patients rencontrent des difficultés réelles pour se soigner", expliquent les docteurs Marie Chevillard et Mady Denantes, qui exercent la médecine générale dans les hauteurs de Belleville, à Paris (20e arrondissement).
Vingt ans les séparent mais leur engagement les unit dans une véritable solidarité. Le docteur Denantes, qui milite à Médecins du monde et au Collectif des médecins généralistes pour l'accès aux soins (Comégas), a transmis sa passion à Marie Chevillard, qui l'a rejointe, diplôme en poche. "J'ai toujours voulu faire une médecine sociale, soigner les plus démunis, explique cette dernière. Mais c'est dans la pratique que je me suis rendu compte que les inégalités d'accès aux soins constituent une vraie bataille."
Ce combat, les deux femmes le mènent chaque jour, en jonglant avec les possibilités et les failles de la couverture sociale. Bénéficiaires de la couverture-maladie universelle complémentaire (CMUc), étrangers sans papiers relevant de l'Aide médicale d'Etat (AME) ou patients n'ayant pas les moyens de s'offrir une couverture complémentaire, chacun ici est le bienvenu. Environ un tiers des patients des docteurs Chevillard et Denantes ont des problèmes d'accès aux soins.
Bien que ce ne soit plus officiellement permis pour les généralistes, les deux médecins appliquent souvent le tiers payant à ces patients, pour qu'ils n'aient pas à avancer les 14,40 euros que rembourse l'assurance-maladie sur une consultation de 22 euros (moins 1 euro de forfait). Mais certains malades ne peuvent même pas payer les 6,60 euros restants : "Nous faisons aussi des consultations gratuites", convient le docteur Denantes. Et la praticienne de se désoler : "On perd notre système solidaire, on casse peu à peu cet extraordinaire outil qu'est la Sécu." Voici les histoires de ces patients.
M. A., 39 ans, est suivi pour un cancer du poumon opéré en 2006. Il a une paupière tombante postopératoire qu'il faudrait opérer. Il a la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc), il gagne donc moins de 621 euros par mois. Le chirurgien ophtalmo qui le voit ne "prend pas la CMU". M. A. paye donc 80 euros la consultation. Il renonce à la prise en charge de ce problème pourtant bien invalidant.
M. S., 47 ans, hypertendu, travaille à mi-temps, il vit dans un train, il est affilié à la Sécurité sociale, mais n'a pas de mutuelle. Il est suivi depuis longtemps dans notre cabinet, il a quelques dettes de ticket modérateur (reste à charge des patients après remboursement), qu'il paye régulièrement. Il a loupé son rendez-vous de samedi dernier parce qu'il n'avait pas 6,60 euros, le prix du ticket modérateur pour une consultation de médecine générale en secteur 1. Donc, depuis samedi, il n'a plus de traitement antihypertenseur, sa tension est très élevée ce jour. Je ne suis pas sûre qu'il a de quoi acheter les médicaments ce soir !
Mlle T. a une perforation du tympan, elle travaille, au smic. Je l'ai adressée à un ORL, qui l'a envoyée à un confrère qui a reconstruit son tympan en juillet 2007. Elle a payé un dépassement d'honoraires de 700 euros pour le chirurgien et de 300 euros pour l'anesthésiste. Depuis, elle a dû revoir deux fois le chirurgien, car son oreille coule et est douloureuse. Chaque consultation lui a coûté 80 euros. Elle vient me voir car elle a très mal et ne peut plus retourner voir le chirurgien : elle n'a plus d'argent...
M. H., 49 ans, a longtemps vécu dans la rue : il s'en est sorti, travaille et a un logement. Il a un antécédent de tuberculose. Il vient consulter car il tousse depuis des semaines et il maigrit. Je lui demande de faire une radio pulmonaire. Je le croise quelques semaines plus tard dans la rue. Il tousse toujours, mais il n'a pas fait sa radio : il n'a pas pour le moment l'argent pour la radio (environ 30 euros) ni pour le ticket modérateur de la radio (10 euros), il la fera plus tard.
M. A., 66 ans, diabétique, bien équilibré sous régime et traitement médicamenteux. Son seuil de revenu est juste au-dessus de la CMUc. Après de longues explications, il est enfin allé faire le bilan ophtalmologique annuel et j'ai reçu le compte rendu de mon confrère : absence de complications diabétiques. Quand je le revois, il est furieux : il n'a pas été remboursé de cette consultation facturée en tarif opposable (remboursé par la Sécurité sociale) car on a retiré les forfaits (1 euro) des années précédentes plus les franchises sur les boîtes de médicaments. "Ce médecin n'est pas remboursé, me dit-il, je ne veux pas le revoir." J'essaie de lui expliquer le principe des forfaits et des franchises sans aucun succès ! J'ai un an pour le convaincre ou pour trouver un autre ophtalmo secteur 1.
M. G., 66 ans, vit avec le minimum vieillesse (633,12 euros fin 2008), donc il n'a pas droit à la CMUc. Je le connais depuis longtemps, une assistante sociale me téléphone pour me demander si je peux le recevoir : il ne peut pas payer les 22 euros de la consultation et a besoin en urgence d'un certificat médical pour une demande de foyer résidence. En consultation, je le trouve amaigri, fatigué : j'aimerais qu'il fasse un bilan sanguin en urgence : il ne peut pas payer le ticket modérateur de ce bilan.
Mme T., 64 ans, diabétique de découverte récente, suivie par mon interne en stage. Nous avions eu du mal à obtenir les premiers examens biologiques nécessaires au diagnostic de diabète, mais, à peine la prise en charge en affection de longue durée (ALD, remboursée à 100 %) a-t-elle été obtenue que Mme T. suit parfaitement son traitement. Elle a été mise sous insuline. Elle surveille bien sa glycémie, l'équilibre diabétique est satisfaisant, les rendez-vous organisés et honorés. Devant une hypothyroïdie, une imagerie et un bilan biologique avec dosage des anticorps sont demandés, hors protocole ALD. Mme T. ne fait pas les examens, sans nous donner d'explications ! Une consultation attentive sur ce problème, après plusieurs mois de prise en charge dans la confiance et l'observance, nous a permis de comprendre : Mme T. n'a pas de mutuelle, son budget est serré, elle ne peut financer le ticket modérateur des examens demandés.
M. C., 55 ans, est bénéficiaire de la CMUc depuis peu de temps. Il me raconte avec beaucoup d'émotion comment, devant une salle d'attente pleine de monde, il a été renvoyé d'un cabinet de radiologie lorsqu'il a tendu au secrétariat son attestation CMUc. Je lui propose de signaler ce dysfonctionnement à l'ordre des médecins et à l'assurance-maladie. Il refuse immédiatement en me disant qu'il craint que cela n'aboutisse à un retrait de sa CMUc. Aucun argument ne vient à bout de sa crainte, il regrette même de m'avoir raconté l'épisode.
Cécile Prieur
Les obstacles à l'accès aux soins se multiplient
Les obstacles à l'accès aux soins se multiplient , le Monde, 22 avril 2009
Dans un article publié en janvier 2009 par la revue française de médecine générale Exercer, les docteurs Mady Denantes, Marie Chevillard, Jean-François Renard, enseignants à la faculté de médecine de Paris-VI ainsi que Patrick Flores, de l'université Paris-V, décortiquent les "inégalités sociales de santé et d'accès aux soins".
"Difficultés d'accès aux assurances complémentaires, forfaits et franchises, dépassements d'honoraires, tracasseries avec le tiers payant sont des obstacles majeurs à l'accès aux soins pour les plus démunis", relèvent les auteurs.
De fait, les obstacles financiers à l'accès aux soins se multiplient. L'absence de mutuelle peut ainsi devenir un véritable frein. Selon l'Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes), 7 % des Français déclarent ne pas avoir de couverture complémentaire, mais ce taux est de 15 % pour les ménages gagnant moins de 840 euros par mois, de 13 % pour les ménages d'ouvriers et de 18 % pour les chômeurs.
Surtout, le taux d'effort des ménages pour s'offrir une couverture complémentaire varie de 10 % pour les ménages les plus pauvres à 3 % pour les plus riches, sachant que ces derniers bénéficient de contrats offrant des garanties bien supérieures aux premiers.
L'autre source d'inégalités réside "dans la forte augmentation, depuis dix ans", de la pratique des dépassements d'honoraires par les médecins.
Ces dépassements (2 milliards d'euros sur 19 milliards d'honoraires totaux), pèsent aux deux tiers sur les ménages. Il faut y ajouter la multiplication des forfaits et franchises, censés responsabiliser les patients, et qui ont fait baisser la part remboursée par l'assurance-maladie sur les soins : forfait hospitalier journalier de 16 euros et de 18 euros sur les actes supérieurs à 91 euros, forfait de 1 euro sur chaque consultation et acte de biologie, franchises de 50 centimes par boîte de médicaments et actes paramédicaux, et de 2 euros sur les transports en ambulance.
Pour les auteurs de l'étude, l'ensemble de ces restrictions "alourdit considérablement le reste à charge des plus pauvres et risque de provoquer des renoncements aux soins".
Le dernier baromètre AG2R-La Mondiale confirme les changements de comportement des assurés : près d'une personne sur cinq reconnaît avoir modifié sa consommation de soins depuis la mise en place des franchises médicales, en 2008 : la part de ces personnes est de 31 % parmi les bas revenus, alors qu'elle n'est que de 9 % parmi les hauts revenus.
Cécile Prieur
Dans un article publié en janvier 2009 par la revue française de médecine générale Exercer, les docteurs Mady Denantes, Marie Chevillard, Jean-François Renard, enseignants à la faculté de médecine de Paris-VI ainsi que Patrick Flores, de l'université Paris-V, décortiquent les "inégalités sociales de santé et d'accès aux soins".
"Difficultés d'accès aux assurances complémentaires, forfaits et franchises, dépassements d'honoraires, tracasseries avec le tiers payant sont des obstacles majeurs à l'accès aux soins pour les plus démunis", relèvent les auteurs.
De fait, les obstacles financiers à l'accès aux soins se multiplient. L'absence de mutuelle peut ainsi devenir un véritable frein. Selon l'Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes), 7 % des Français déclarent ne pas avoir de couverture complémentaire, mais ce taux est de 15 % pour les ménages gagnant moins de 840 euros par mois, de 13 % pour les ménages d'ouvriers et de 18 % pour les chômeurs.
Surtout, le taux d'effort des ménages pour s'offrir une couverture complémentaire varie de 10 % pour les ménages les plus pauvres à 3 % pour les plus riches, sachant que ces derniers bénéficient de contrats offrant des garanties bien supérieures aux premiers.
L'autre source d'inégalités réside "dans la forte augmentation, depuis dix ans", de la pratique des dépassements d'honoraires par les médecins.
Ces dépassements (2 milliards d'euros sur 19 milliards d'honoraires totaux), pèsent aux deux tiers sur les ménages. Il faut y ajouter la multiplication des forfaits et franchises, censés responsabiliser les patients, et qui ont fait baisser la part remboursée par l'assurance-maladie sur les soins : forfait hospitalier journalier de 16 euros et de 18 euros sur les actes supérieurs à 91 euros, forfait de 1 euro sur chaque consultation et acte de biologie, franchises de 50 centimes par boîte de médicaments et actes paramédicaux, et de 2 euros sur les transports en ambulance.
Pour les auteurs de l'étude, l'ensemble de ces restrictions "alourdit considérablement le reste à charge des plus pauvres et risque de provoquer des renoncements aux soins".
Le dernier baromètre AG2R-La Mondiale confirme les changements de comportement des assurés : près d'une personne sur cinq reconnaît avoir modifié sa consommation de soins depuis la mise en place des franchises médicales, en 2008 : la part de ces personnes est de 31 % parmi les bas revenus, alors qu'elle n'est que de 9 % parmi les hauts revenus.
Cécile Prieur
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