Libération, 18 mai 2011
Alors qu’à droite comme à gauche, on s’alarme sur les inégalités de santé, rien n’est fait pour encadrer les dépassements d’honoraires en médecine de ville, qui touchent singulièrement ceux qui ont des petites mutuelles.
Hier, l’assurance-maladie a encore tiré la sonnette d’alarme sur leur forte progression, pointant particulièrement le cas des spécialistes. Les chiffres sont sans appel.
En 2010, un médecin sur quatre exerce désormais en secteur à honoraires libres, dit «secteur 2». Cette proportion monte à plus de 4 sur 10 parmi les spécialistes. 85 % des chirurgiens sont en secteur 2 ; 50 % des ORL, des ophtalmologistes ou des gynécologues. Au plan géographique, les dépassements sont davantage constatés dans la région parisienne, dans les Alpes-Maritimes et le Rhône.
Enfin, le niveau des dépassements augmente fortement : en trente ans, il a plus que doublé. En 2010, le montant des honoraires remboursables s’est élevé à 18,4 milliards d’euros et les dépassements à 2,5 milliards d’euros.
E. F.
mardi 17 mai 2011
"Développement excessif" des honoraires libres chez les médecins spécialistes
Le Monde, 17 mai 2011
De plus en plus de médecins choisissent d'exercer en honoraires libres, et les taux de dépassement sont de plus en plus élevés. La sonnette d'alarme a beau avoir été tirée à maintes reprises sur les freins à l'accès aux soins que constituent les dépassements d'honoraires, ce mode de rémunération s'ancre profondément dans le système de santé français, démontre une étude présentée mardi 17 mai 2011 par l'assurance-maladie, qui s'en inquiète.
Désormais, les nouveaux médecins qui s'installent sont bien plus nombreux à décider de pratiquer des dépassements.
En 2010, parmi les spécialistes, six sur dix ont fait ce choix, contre "seulement" quatre sur dix pour ceux déjà en exercice. Ce qui laisse présager un renforcement, à l'avenir, du nombre de médecins inscrits en "secteur 2", c'est-à-dire ceux qui pratiquent des honoraires libres et non pas les tarifs de la Sécu.
Le différentiel est très élevé chez les anesthésistes, avec 66% des nouveaux installés optant pour le secteur 2, contre 34% pour l'ensemble de la spécialité.
L'an dernier, 82% des installations de gynécologues se sont faites en secteur 2, 84% pour les ORL, 63% pour les ophtalmologues.
Lancé en 1980, pour éviter à la Sécurité sociale d'augmenter les tarifs des consultations tout en permettant une hausse de la rémunération des médecins, le secteur 2 a remporté un tel succès que face à la difficulté, déjà, de trouver un praticien au tarif de base, il a été décidé d'en limiter l'accès en 1990.
Le secteur a alors été réservé aux plus diplômés (anciens assistants des hôpitaux, chefs de clinique, praticiens hospitaliers).
2,5 MILLIARDS D'EUROS EN 2010
Mais vingt ans plus tard, après une baisse des effectifs de praticiens en tarif libre, ce sont désormais des niveaux de 1990, voire bien au-dessus, que l'on retrouve dans certaines spécialités, comme les chirurgiens, les anesthésistes ou les gynécologues.
Si, aujourd'hui, 24% des médecins pratiquent des dépassements d'honoraires, contre 31% en 1990, chez les généralistes, qui n'ont plus accès au secteur 2, on n'en compte plus que 11%.
En revanche, chez les spécialistes, les effectifs en honoraires libres, après être redescendus à 37% en 2000, sont remontés à 41% en 2010. Soit quasiment le même niveau qu'avant la réforme du secteur 2.
La barre des 50% est souvent dépassée, par exemple chez les ORL, les ophtalmologues ou les gynécologues, et surtout les chirurgiens, qui atteignent désormais les 85% !
Autre tendance lourde relevée par l'assurance-maladie : l'augmentation du niveau des dépassements d'honoraires, qui ont représenté 2,5 milliards d'euros en 2010, dont 2,1 milliards pour les spécialistes.
Pour ceux-ci, entre 1985 et aujourd'hui, le taux de dépassement (rapporté aux tarifs de la Sécurité sociale), a été multiplié par plus de deux, passant de 23% à 54%. Soit une facture à 154 euros pour un acte remboursé 100 euros.
Depuis 2005, la hausse se tasse, mais elle est continue. Les taux sont les plus élevés chez les pédiatres (64%), les ophtalmologues (60%), les chirurgiens (56%) et surtout les obstétriciens (83%).
MÉDECINE À DEUX VITESSES
Les régions sont très diversement touchées par ce double phénomène, les zones où la population est la plus aisée étant cependant principalement concernées.
Ainsi en région parisienne, 90% des spécialistes pratiquent des dépassements, et leurs taux atteignent 150% des tarifs de la Sécu ! Même si les complémentaires de santé peuvent prendre les dépassements en charge, il faut savoir que 40% des contrats les excluent, et que 7% des Français n'ont pas de mutuelle.
L'essor des dépassements favorise donc bien la médecine à deux vitesses. Les médecins, qui préfèrent parler de "compléments d'honoraires", refusent cependant d'être jugés responsables, rappelant à l'envi que la hausse est due au fait que les tarifs de base, si peu augmentés par l'Assurance-maladie, ne permettent plus d'exercer.
Le phénomène, cependant, inquiète certains syndicats.
"Ce n'est plus supportable pour la population, et c'est un vrai problème pour les généralistes, qui ne trouvent plus facilement des spécialistes à un tarif acceptable par leurs patients, relève Claude Leicher, pour MG France. Les dépassements étaient auparavant un problème pour une petite partie de la population, mais aujourd'hui, même des personnes gagnant leur vie peuvent ne pas pouvoir assurer, ponctuellement, une dépense très élevée."
Face à ce "développement excessif" du secteur 2, l'assurance-maladie appelle à une "réforme structurelle du système". Depuis trente ans, aucun gouvernement n'a fait de réelle proposition de réforme.
En 2007, lors des débats sur la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST), les politiques avaient renoncé à s'attaquer au secteur 2, face à la colère des médecins.
L'idée avait alors émergé d'une solution médiane, le "secteur optionnel", dont la naissance est au centre des discussions actuelles entre médecins et Assurance-maladie pour la prochaine convention médicale.
Les médecins qui s'inscriraient dans ce troisième secteur, entre le secteur 1 (tarifs de la Sécu) et le secteur 2, s'engageraient à réaliser 30% de leurs actes au tarif opposable, et à facturer les 70% restants avec des compléments d'honoraires ne dépassant pas 50% de ce tarif.
Il est prévu qu'il concerne, dans un premier temps, les chirurgiens, les anesthésistes et les obstétriciens, mais l'idée et d'ensuite l'étendre.
Laetitia Clavreul
De plus en plus de médecins choisissent d'exercer en honoraires libres, et les taux de dépassement sont de plus en plus élevés. La sonnette d'alarme a beau avoir été tirée à maintes reprises sur les freins à l'accès aux soins que constituent les dépassements d'honoraires, ce mode de rémunération s'ancre profondément dans le système de santé français, démontre une étude présentée mardi 17 mai 2011 par l'assurance-maladie, qui s'en inquiète.
Désormais, les nouveaux médecins qui s'installent sont bien plus nombreux à décider de pratiquer des dépassements.
En 2010, parmi les spécialistes, six sur dix ont fait ce choix, contre "seulement" quatre sur dix pour ceux déjà en exercice. Ce qui laisse présager un renforcement, à l'avenir, du nombre de médecins inscrits en "secteur 2", c'est-à-dire ceux qui pratiquent des honoraires libres et non pas les tarifs de la Sécu.
Le différentiel est très élevé chez les anesthésistes, avec 66% des nouveaux installés optant pour le secteur 2, contre 34% pour l'ensemble de la spécialité.
L'an dernier, 82% des installations de gynécologues se sont faites en secteur 2, 84% pour les ORL, 63% pour les ophtalmologues.
Lancé en 1980, pour éviter à la Sécurité sociale d'augmenter les tarifs des consultations tout en permettant une hausse de la rémunération des médecins, le secteur 2 a remporté un tel succès que face à la difficulté, déjà, de trouver un praticien au tarif de base, il a été décidé d'en limiter l'accès en 1990.
Le secteur a alors été réservé aux plus diplômés (anciens assistants des hôpitaux, chefs de clinique, praticiens hospitaliers).
2,5 MILLIARDS D'EUROS EN 2010
Mais vingt ans plus tard, après une baisse des effectifs de praticiens en tarif libre, ce sont désormais des niveaux de 1990, voire bien au-dessus, que l'on retrouve dans certaines spécialités, comme les chirurgiens, les anesthésistes ou les gynécologues.
Si, aujourd'hui, 24% des médecins pratiquent des dépassements d'honoraires, contre 31% en 1990, chez les généralistes, qui n'ont plus accès au secteur 2, on n'en compte plus que 11%.
En revanche, chez les spécialistes, les effectifs en honoraires libres, après être redescendus à 37% en 2000, sont remontés à 41% en 2010. Soit quasiment le même niveau qu'avant la réforme du secteur 2.
La barre des 50% est souvent dépassée, par exemple chez les ORL, les ophtalmologues ou les gynécologues, et surtout les chirurgiens, qui atteignent désormais les 85% !
Autre tendance lourde relevée par l'assurance-maladie : l'augmentation du niveau des dépassements d'honoraires, qui ont représenté 2,5 milliards d'euros en 2010, dont 2,1 milliards pour les spécialistes.
Pour ceux-ci, entre 1985 et aujourd'hui, le taux de dépassement (rapporté aux tarifs de la Sécurité sociale), a été multiplié par plus de deux, passant de 23% à 54%. Soit une facture à 154 euros pour un acte remboursé 100 euros.
Depuis 2005, la hausse se tasse, mais elle est continue. Les taux sont les plus élevés chez les pédiatres (64%), les ophtalmologues (60%), les chirurgiens (56%) et surtout les obstétriciens (83%).
MÉDECINE À DEUX VITESSES
Les régions sont très diversement touchées par ce double phénomène, les zones où la population est la plus aisée étant cependant principalement concernées.
Ainsi en région parisienne, 90% des spécialistes pratiquent des dépassements, et leurs taux atteignent 150% des tarifs de la Sécu ! Même si les complémentaires de santé peuvent prendre les dépassements en charge, il faut savoir que 40% des contrats les excluent, et que 7% des Français n'ont pas de mutuelle.
L'essor des dépassements favorise donc bien la médecine à deux vitesses. Les médecins, qui préfèrent parler de "compléments d'honoraires", refusent cependant d'être jugés responsables, rappelant à l'envi que la hausse est due au fait que les tarifs de base, si peu augmentés par l'Assurance-maladie, ne permettent plus d'exercer.
Le phénomène, cependant, inquiète certains syndicats.
"Ce n'est plus supportable pour la population, et c'est un vrai problème pour les généralistes, qui ne trouvent plus facilement des spécialistes à un tarif acceptable par leurs patients, relève Claude Leicher, pour MG France. Les dépassements étaient auparavant un problème pour une petite partie de la population, mais aujourd'hui, même des personnes gagnant leur vie peuvent ne pas pouvoir assurer, ponctuellement, une dépense très élevée."
Face à ce "développement excessif" du secteur 2, l'assurance-maladie appelle à une "réforme structurelle du système". Depuis trente ans, aucun gouvernement n'a fait de réelle proposition de réforme.
En 2007, lors des débats sur la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST), les politiques avaient renoncé à s'attaquer au secteur 2, face à la colère des médecins.
L'idée avait alors émergé d'une solution médiane, le "secteur optionnel", dont la naissance est au centre des discussions actuelles entre médecins et Assurance-maladie pour la prochaine convention médicale.
Les médecins qui s'inscriraient dans ce troisième secteur, entre le secteur 1 (tarifs de la Sécu) et le secteur 2, s'engageraient à réaliser 30% de leurs actes au tarif opposable, et à facturer les 70% restants avec des compléments d'honoraires ne dépassant pas 50% de ce tarif.
Il est prévu qu'il concerne, dans un premier temps, les chirurgiens, les anesthésistes et les obstétriciens, mais l'idée et d'ensuite l'étendre.
Laetitia Clavreul
mercredi 11 mai 2011
L'AP-HP vise 100 millions d'euros de déficit en 2011
| Le Figaro | 10/05/2011 |
Ce résultat marquerait une stabilisation par rapport à 2010, malgré un «handicap de départ» de 71 millions d'euros, selon la direction de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris. Un millier de postes sera supprimé.
L'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) affichera cette année un déficit de 100 millions d'euros. À condition que l'État débloque les crédits votés mais gelés pour le moment, pour contrebalancer un éventuel dérapage des dépenses nationales de santé - faute de quoi, ce sont environ 35 millions d'euros supplémentaires qui manqueraient à l'appel.
En 2010, le «trou» du plus gros CHU de France a été de 102 millions (115 millions en tenant compte d'éléments exceptionnels liés à un nouveau système comptable). En 2009, il atteignait 95 millions.
La stabilité, voire la dégradation envisagée pour 2011, pourraient susciter le découragement du personnel, qui a le sentiment d'être largement mis à contribution pour rééquilibrer les comptes: un millier de postes sur 92.000 sera supprimé cette année (essentiellement administratifs et logistiques, les effectifs infirmiers et médicaux restant inchangés), après 900 en 2010.
Consciente de ce risque, la direction - qui a présenté ces chiffres mardi aux médecins, avant de le faire aux autres représentants du personnel dans une dizaine de jours - s'attache à montrer que, malgré les apparences, l'AP-HP est sur la bonne voie.
D'abord en soulignant que la tendance est conforme à celle inscrite dans le plan stratégique 2010-2014, voire un peu meilleure. Ensuite en rapportant le déficit annoncé au montant total du budget 2011, qui frôle 6,5 milliards d'euros (les chiffres restent à confirmer, l'Assistance publique attendant encore des éléments de l'Agence régionale de santé pour boucler définitivement ses prévisions).
Enfin en expliquant que, si les montants versés par l'Assurance-maladie à l'AP-HP, pour chaque acte effectué, n'avaient pas été réduits depuis 2010, le déficit 2011 serait moins élevé de 71 millions d'euros.
Ce durcissement, que la direction juge «sans précédent», est en partie commun à tous les hôpitaux et en partie spécifique à Paris, qui historiquement bénéficiait d'enveloppes plus élevées que les autres établissements publics pour une prestation identique.
Cette «convergence» sera derrière l'AP-HP en 2012, ce qui devrait faciliter le retour à l'équilibre financier fin 2012, objectif auquel la direction ne renonce pas.
Plus de 500 millions d'investissements
Cela passera par des efforts supplémentaires. La nouvelle directrice générale, Mireille Faugère, a changé de méthode pour y parvenir: elle a fixé des objectifs à chacun des 12 groupes hospitaliers qui composent l'AP-HP, les laissant libres de proposer les mesures pour y parvenir, plutôt que de les imposer du siège.
Résultat pour 2011: un cocktail un tiers d'économies/deux tiers d'activité donc de recettes supplémentaires (2000 séjours chirurgicaux additionnels, 6000 séjours en médecine, 400 en obstétrique… en regagnant des «parts de marché»).
En outre, 16 projets vont être lancés pour «copier», au sein même de l'AP-HP, l'organisation des services les plus efficaces, en matière de prise de rendez-vous, de taux d'utilisation des blocs opératoires, de développement de la chirurgie ambulatoire, ou encore de conditions de travail et d'absentéisme.
Dernière caractéristique du budget 2011: des investissements en léger recul sur la maintenance et la mise aux normes (240 millions d'euros, entièrement autofinancés) mais au moins maintenus sur les «grands projets» (270 millions financés par l'emprunt).
Ce résultat marquerait une stabilisation par rapport à 2010, malgré un «handicap de départ» de 71 millions d'euros, selon la direction de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris. Un millier de postes sera supprimé.
L'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) affichera cette année un déficit de 100 millions d'euros. À condition que l'État débloque les crédits votés mais gelés pour le moment, pour contrebalancer un éventuel dérapage des dépenses nationales de santé - faute de quoi, ce sont environ 35 millions d'euros supplémentaires qui manqueraient à l'appel.
En 2010, le «trou» du plus gros CHU de France a été de 102 millions (115 millions en tenant compte d'éléments exceptionnels liés à un nouveau système comptable). En 2009, il atteignait 95 millions.
La stabilité, voire la dégradation envisagée pour 2011, pourraient susciter le découragement du personnel, qui a le sentiment d'être largement mis à contribution pour rééquilibrer les comptes: un millier de postes sur 92.000 sera supprimé cette année (essentiellement administratifs et logistiques, les effectifs infirmiers et médicaux restant inchangés), après 900 en 2010.
Consciente de ce risque, la direction - qui a présenté ces chiffres mardi aux médecins, avant de le faire aux autres représentants du personnel dans une dizaine de jours - s'attache à montrer que, malgré les apparences, l'AP-HP est sur la bonne voie.
D'abord en soulignant que la tendance est conforme à celle inscrite dans le plan stratégique 2010-2014, voire un peu meilleure. Ensuite en rapportant le déficit annoncé au montant total du budget 2011, qui frôle 6,5 milliards d'euros (les chiffres restent à confirmer, l'Assistance publique attendant encore des éléments de l'Agence régionale de santé pour boucler définitivement ses prévisions).
Enfin en expliquant que, si les montants versés par l'Assurance-maladie à l'AP-HP, pour chaque acte effectué, n'avaient pas été réduits depuis 2010, le déficit 2011 serait moins élevé de 71 millions d'euros.
Ce durcissement, que la direction juge «sans précédent», est en partie commun à tous les hôpitaux et en partie spécifique à Paris, qui historiquement bénéficiait d'enveloppes plus élevées que les autres établissements publics pour une prestation identique.
Cette «convergence» sera derrière l'AP-HP en 2012, ce qui devrait faciliter le retour à l'équilibre financier fin 2012, objectif auquel la direction ne renonce pas.
Plus de 500 millions d'investissements
Cela passera par des efforts supplémentaires. La nouvelle directrice générale, Mireille Faugère, a changé de méthode pour y parvenir: elle a fixé des objectifs à chacun des 12 groupes hospitaliers qui composent l'AP-HP, les laissant libres de proposer les mesures pour y parvenir, plutôt que de les imposer du siège.
Résultat pour 2011: un cocktail un tiers d'économies/deux tiers d'activité donc de recettes supplémentaires (2000 séjours chirurgicaux additionnels, 6000 séjours en médecine, 400 en obstétrique… en regagnant des «parts de marché»).
En outre, 16 projets vont être lancés pour «copier», au sein même de l'AP-HP, l'organisation des services les plus efficaces, en matière de prise de rendez-vous, de taux d'utilisation des blocs opératoires, de développement de la chirurgie ambulatoire, ou encore de conditions de travail et d'absentéisme.
Dernière caractéristique du budget 2011: des investissements en léger recul sur la maintenance et la mise aux normes (240 millions d'euros, entièrement autofinancés) mais au moins maintenus sur les «grands projets» (270 millions financés par l'emprunt).
mercredi 9 mars 2011
Le traitement du cancer coûte-t-il trop cher ?
Le Point.fr - Publié le 09/03/2011
C'est la question à laquelle tente de répondre un groupe de l'Académie de médecine. Il prône un bon emploi des nouveaux médicaments.
Les sommes dépensées pour traiter certains malades du cancer (mais c'est vrai aussi pour d'autres affections) ont de quoi faire peur.
C'est d'ailleurs avec un article paru dans le New York Times en juillet 2009 que le vice-président du Comité consultatif national d'éthique avait attiré l'attention du groupe de travail de l'Académie nationale de médecine sur le prix des médicaments.
À partir d'un exemple concret, l'auteur de cette enquête se demandait s'il était éthique de dépenser 54 000 dollars pour allonger une vie de quelques mois.
Dans notre pays, le pourcentage des dépenses consacrées aux médicaments du cancer est - encore - faible (un peu plus de 1 % des dépenses pharmaceutiques de l'Assurance maladie), mais les prix de certains nouveaux médicaments connaissent une croissance très forte, et atteignent des niveaux jusque-là méconnus.
"Un traitement est considéré comme cher lorsqu'il coûte plusieurs milliers, voire des dizaines de milliers d'euros, par malade et par an", avance le professeur Jacques Rouëssé, ancien directeur du centre anticancéreux René-Huguenin de Saint-Cloud et membre de ce groupe de travail.
Des remèdes chers pour quelques semaines de survie
Mais ce spécialiste fait la différence entre trois types de situation concernant ces molécules, pour la plupart dites "ciblées", puisqu'elles n'ont d'effet que si la tumeur a des caractéristiques bien définies.
Tout d'abord, des traitements ont profondément transformé le pronostic de certains cancers, comme les leucémies myéloïdes chroniques, et de tumeurs gastriques très rares. Ils permettent de longues rémissions, avec une bonne qualité de vie.
"D'autres entraînent des régressions seulement transitoires, mais dans des tumeurs jusqu'à présent impossibles à soigner, comme celles du rein et du foie", explique le professeur Rouëssé. "C'est donc un espoir à creuser."
Enfin, certains médicaments ne rajoutent, en moyenne, que quelques semaines de survie dans des cancers contre lesquels on dispose déjà de médicaments.
"Cela veut dire que certains malades ne vont absolument pas en bénéficier, tandis que d'autres vont avoir des survies prolongées et de qualité", précise le spécialiste. "Comme on ne peut pas le prévoir, on donne le traitement en tenant compte de divers critères, au cas par cas."
Augmentation régulière de l'espérance de vie
Globalement, l'utilisation de ces thérapeutiques spécifiques a permis d'augmenter de façon assez régulière la survie des patients atteints de nombreux cancers métastatiques.
Pour les tumeurs colorectales, la médiane de survie était de 11,3 mois dans les années quatre-vingt en utilisant des chimiothérapies standard et elle est actuellement de 25,1 mois avec les chimiothérapies nouvelles.
Pour les cancers broncho-pulmonaires, ces chiffres sont respectivement de 2,4 et 12 mois. Pour certains cancers du sein particulièrement sévères, on est passé de 10 à 31 mois.
Le but des auteurs de ce travail était de tirer la sonnette d'alarme et d'insister sur l'absolue nécessité de prescrire à bon escient les médicaments chers.
"La France est le pays qui utilise le plus d'anticancéreux", remarque le professeur Rouëssé. "Nos résultats sont bons, mais pas supérieurs aux autres. Il faut donc correctement évaluer et suivre les bénéficiaires de ces médicaments, comme on le fait lors d'un essai thérapeutique."
Enfin, les spécialistes rappellent que, selon le plan Cancer 2003-2007, les dépenses de l'Assurance maladie pour cette pathologie sont de l'ordre de 14 milliards d'euros par an, contre 17 milliards pour les maladies cardio-vasculaires.
Entre 2004 et 2007, ces dépenses ont crû de 7,2 % pour le cancer, de 8,5 % pour les maladies cardio-vasculaires, de 12,6 % pour les affections psychiatriques et de 16,1 % pour la maladie d'Alzheimer et les démences.
C'est la question à laquelle tente de répondre un groupe de l'Académie de médecine. Il prône un bon emploi des nouveaux médicaments.
Les sommes dépensées pour traiter certains malades du cancer (mais c'est vrai aussi pour d'autres affections) ont de quoi faire peur.
C'est d'ailleurs avec un article paru dans le New York Times en juillet 2009 que le vice-président du Comité consultatif national d'éthique avait attiré l'attention du groupe de travail de l'Académie nationale de médecine sur le prix des médicaments.
À partir d'un exemple concret, l'auteur de cette enquête se demandait s'il était éthique de dépenser 54 000 dollars pour allonger une vie de quelques mois.
Dans notre pays, le pourcentage des dépenses consacrées aux médicaments du cancer est - encore - faible (un peu plus de 1 % des dépenses pharmaceutiques de l'Assurance maladie), mais les prix de certains nouveaux médicaments connaissent une croissance très forte, et atteignent des niveaux jusque-là méconnus.
"Un traitement est considéré comme cher lorsqu'il coûte plusieurs milliers, voire des dizaines de milliers d'euros, par malade et par an", avance le professeur Jacques Rouëssé, ancien directeur du centre anticancéreux René-Huguenin de Saint-Cloud et membre de ce groupe de travail.
Des remèdes chers pour quelques semaines de survie
Mais ce spécialiste fait la différence entre trois types de situation concernant ces molécules, pour la plupart dites "ciblées", puisqu'elles n'ont d'effet que si la tumeur a des caractéristiques bien définies.
Tout d'abord, des traitements ont profondément transformé le pronostic de certains cancers, comme les leucémies myéloïdes chroniques, et de tumeurs gastriques très rares. Ils permettent de longues rémissions, avec une bonne qualité de vie.
"D'autres entraînent des régressions seulement transitoires, mais dans des tumeurs jusqu'à présent impossibles à soigner, comme celles du rein et du foie", explique le professeur Rouëssé. "C'est donc un espoir à creuser."
Enfin, certains médicaments ne rajoutent, en moyenne, que quelques semaines de survie dans des cancers contre lesquels on dispose déjà de médicaments.
"Cela veut dire que certains malades ne vont absolument pas en bénéficier, tandis que d'autres vont avoir des survies prolongées et de qualité", précise le spécialiste. "Comme on ne peut pas le prévoir, on donne le traitement en tenant compte de divers critères, au cas par cas."
Augmentation régulière de l'espérance de vie
Globalement, l'utilisation de ces thérapeutiques spécifiques a permis d'augmenter de façon assez régulière la survie des patients atteints de nombreux cancers métastatiques.
Pour les tumeurs colorectales, la médiane de survie était de 11,3 mois dans les années quatre-vingt en utilisant des chimiothérapies standard et elle est actuellement de 25,1 mois avec les chimiothérapies nouvelles.
Pour les cancers broncho-pulmonaires, ces chiffres sont respectivement de 2,4 et 12 mois. Pour certains cancers du sein particulièrement sévères, on est passé de 10 à 31 mois.
Le but des auteurs de ce travail était de tirer la sonnette d'alarme et d'insister sur l'absolue nécessité de prescrire à bon escient les médicaments chers.
"La France est le pays qui utilise le plus d'anticancéreux", remarque le professeur Rouëssé. "Nos résultats sont bons, mais pas supérieurs aux autres. Il faut donc correctement évaluer et suivre les bénéficiaires de ces médicaments, comme on le fait lors d'un essai thérapeutique."
Enfin, les spécialistes rappellent que, selon le plan Cancer 2003-2007, les dépenses de l'Assurance maladie pour cette pathologie sont de l'ordre de 14 milliards d'euros par an, contre 17 milliards pour les maladies cardio-vasculaires.
Entre 2004 et 2007, ces dépenses ont crû de 7,2 % pour le cancer, de 8,5 % pour les maladies cardio-vasculaires, de 12,6 % pour les affections psychiatriques et de 16,1 % pour la maladie d'Alzheimer et les démences.
mardi 8 mars 2011
Hôpitaux publics : pour les médecins, la direction "décode" à plein tube !
Le Point, 8 mars 2011
Tous les établissements de santé sont financés selon leur activité. Mais le codage qui permet de la calculer est un casse-tête.
À l'hôpital, on frise l'hystérie. En particulier à l'Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP), premier centre hospitalo-universitaire (CHU) de France et d'Europe.
La direction du groupement hospitalo-universitaire (GHU) de Cochin-Hôtel Dieu-Broca menace à demi-mot de faire porter sur ses chefs de service la responsabilité des futures suppressions de postes en cas de codage incomplet des actes médicaux.
Dans un courriel envoyé le 19 janvier 2011 et que nous nous sommes procuré, Stéphane Pardoux, directeur adjoint de ce GHU, rappelle ainsi que "300 séjours génèrent plus d'un million de recettes, soit l'équivalent en masse salariale de 25 agents". En clair : si vous codez mal ces séjours, vous ferez perdre tant de postes...
"Jusque-là, de tels arguments pouvaient éventuellement être évoqués oralement, mais désormais la direction ne se gêne pas pour l'écrire. Elle est complètement décomplexée", s'indignent plusieurs médecins.
Un chirurgien ajoute, sous couvert d'anonymat : "Surtout qu'il s'agit d'un pur mensonge, les suppressions de postes sont au programme quelle que soit la qualité de notre codage !" En effet, 4 000 postes doivent être supprimés à l'AP-HP d'ici à 2012, année butoir pour revenir à l'équilibre, selon le ministère de la Santé.
Que représentent ces codes ? Tous les établissements de santé, publics comme privés, sont désormais financés par rapport à leur activité. En principe, plus cette dernière est grosse, plus ils gagnent. C'est ce qu'on appelle la tarification à l'activité (T2A). Une activité calculée grâce au codage : à chaque patient et à chaque étape de son séjour à l'hôpital correspond un code. Et à chaque code correspond un montant en euros.
Ce n'est pas tout : si le malade souffre de plusieurs maux, la hiérarchie des diagnostics, entre le principal et les associés, peut rapporter plus ou moins gros à l'établissement. Autant dire que le codage est devenu capital pour les gestionnaires des établissements de santé... et un vrai casse-tête pour les médecins.
Malaise
À l'AP-HP, dans certains services, les médecins rentrent eux-mêmes les codes alphanumériques correspondant à leurs actes.
Dans les CHU de province, les cliniciens sont surtout tenus de bien informer le médecin DIM - responsable de l'information médicale -, lequel se charge ensuite de transformer les données en codes.
Ce codage est mal vécu par les praticiens hospitaliers qui, même s'ils s'y sont mis, demeurent peu motivés. Ils jugent l'activité trop contraignante et n'y comprennent souvent rien : "À profil de malades constant, on peut très bien ne pas avoir les mêmes euros d'une année sur l'autre", nous explique ainsi le professeur Vergnenègre du CHU de Limoges, l'un des rares centres à finir l'année en positif.
"Car les tarifs des actes évoluent tous les ans." Enfin, les médecins ressentent bien souvent un malaise à considérer leur patient comme une recette. Certains sont même persuadés qu'"à terme, de manière certes insidieuse, le codage pourrait influencer [leur] pratique". Pas au niveau de la sélection des malades, certes, mais dans la manière de les soigner.
"Les durées de séjour optimales en termes de recettes ne sont pas forcément concordantes avec l'intérêt médical du patient", nous avoue d'ailleurs le professeur Frenkiel, responsable de l'unité d'information médicale du GHU de Cochin-Hôtel Dieu-Broca.
Retard face au privé
Reste que dans le cadre de la T2A, "optimiser" et "maximiser" le codage représente sans doute la seule solution de survie des hôpitaux publics en permettant de "générer un maximum de recettes", comme le répètent à l'envi nos interlocuteurs.
Mais face aux cliniques, ils accusent encore un sacré retard ! Alors que dans le privé, la fonction de codeur est professionnalisée depuis longtemps, elle est à ses balbutiements dans le public.
Au GHU de Cochin-Hôtel Dieu-Broca, cette professionnalisation est en cours. Elle devrait se terminer fin 2012 alors que la T2A a été introduite en 2004 et généralisée depuis 2008...
En l'état actuel des choses, "la situation est très en défaveur de l'hospitalisation publique", reconnaît le professeur Frenkiel. Et l'équité de la T2A, plébiscitée au départ car elle devait permettre de financer les établissements selon leur activité, est loin de pouvoir être atteinte.
La faute aux médecins et à leur mauvaise volonté de se mettre à coder ? Aujourd'hui, les médecins DIM reconnaissent en tout cas que l'action de codage est devenue bien trop complexe pour être faite directement, de manière complète et optimale par les cliniciens...
Alors serait-ce cette même autorité administrative qui menace aujourd'hui les médecins qui coderaient mal, la responsable de ce manque à gagner ?
Enveloppe limitée
Malgré tout, même avec lenteur, "le taux d'exhaustivité par rapport au codage souhaité ne cesse de s'améliorer" ces derniers mois, relève Olivier Guigou, cadre administratif à l'hôpital Cochin. Mais il s'agit d'une amélioration surtout quantitative.
Ainsi, en orthopédie, "on a codé plus de 6 000 consultations supplémentaires en 2009 par rapport à 2008, ce qui est colossal !" détaille Olivier Guigou.
De même, dans le service d'urologie de Cochin, des progrès considérables ont été réalisés ces dernières semaines : grâce à un meilleur codage des 19 000 consultations annuelles, "l'activité a augmenté de 6 %, correspondant à une valorisation en recettes de 38 % !"
Les urologues de Cochin reconnaissent cette embellie, mais certains n'hésitent pas à émettre des réserves : "D'une part, il s'agit d'une hausse artificielle de notre activité, puisque c'est simplement par le jeu d'un meilleur codage qu'elle progresse. D'autre part, si on est si forts que ça, on devrait être récompensés, comme on nous le promet dans le cadre de la T2A.... Alors pourquoi notre service est-il un des seuls de l'Assistance publique à disposer encore de chambres à trois lits ?"
L'enveloppe votée par le Parlement chaque année pour le financement de la santé n'est pas extensible. Alors, même si tous les établissements codaient parfaitement et affichaient une hausse de leur activité, les sommes allouées ne pourraient pas être supérieures à celles de l'année précédente.
Difficile de voir comment la T2A pourrait ainsi régler les problèmes colossaux du financement de la santé en France...
Tous les établissements de santé sont financés selon leur activité. Mais le codage qui permet de la calculer est un casse-tête.
À l'hôpital, on frise l'hystérie. En particulier à l'Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP), premier centre hospitalo-universitaire (CHU) de France et d'Europe.
La direction du groupement hospitalo-universitaire (GHU) de Cochin-Hôtel Dieu-Broca menace à demi-mot de faire porter sur ses chefs de service la responsabilité des futures suppressions de postes en cas de codage incomplet des actes médicaux.
Dans un courriel envoyé le 19 janvier 2011 et que nous nous sommes procuré, Stéphane Pardoux, directeur adjoint de ce GHU, rappelle ainsi que "300 séjours génèrent plus d'un million de recettes, soit l'équivalent en masse salariale de 25 agents". En clair : si vous codez mal ces séjours, vous ferez perdre tant de postes...
"Jusque-là, de tels arguments pouvaient éventuellement être évoqués oralement, mais désormais la direction ne se gêne pas pour l'écrire. Elle est complètement décomplexée", s'indignent plusieurs médecins.
Un chirurgien ajoute, sous couvert d'anonymat : "Surtout qu'il s'agit d'un pur mensonge, les suppressions de postes sont au programme quelle que soit la qualité de notre codage !" En effet, 4 000 postes doivent être supprimés à l'AP-HP d'ici à 2012, année butoir pour revenir à l'équilibre, selon le ministère de la Santé.
Que représentent ces codes ? Tous les établissements de santé, publics comme privés, sont désormais financés par rapport à leur activité. En principe, plus cette dernière est grosse, plus ils gagnent. C'est ce qu'on appelle la tarification à l'activité (T2A). Une activité calculée grâce au codage : à chaque patient et à chaque étape de son séjour à l'hôpital correspond un code. Et à chaque code correspond un montant en euros.
Ce n'est pas tout : si le malade souffre de plusieurs maux, la hiérarchie des diagnostics, entre le principal et les associés, peut rapporter plus ou moins gros à l'établissement. Autant dire que le codage est devenu capital pour les gestionnaires des établissements de santé... et un vrai casse-tête pour les médecins.
Malaise
À l'AP-HP, dans certains services, les médecins rentrent eux-mêmes les codes alphanumériques correspondant à leurs actes.
Dans les CHU de province, les cliniciens sont surtout tenus de bien informer le médecin DIM - responsable de l'information médicale -, lequel se charge ensuite de transformer les données en codes.
Ce codage est mal vécu par les praticiens hospitaliers qui, même s'ils s'y sont mis, demeurent peu motivés. Ils jugent l'activité trop contraignante et n'y comprennent souvent rien : "À profil de malades constant, on peut très bien ne pas avoir les mêmes euros d'une année sur l'autre", nous explique ainsi le professeur Vergnenègre du CHU de Limoges, l'un des rares centres à finir l'année en positif.
"Car les tarifs des actes évoluent tous les ans." Enfin, les médecins ressentent bien souvent un malaise à considérer leur patient comme une recette. Certains sont même persuadés qu'"à terme, de manière certes insidieuse, le codage pourrait influencer [leur] pratique". Pas au niveau de la sélection des malades, certes, mais dans la manière de les soigner.
"Les durées de séjour optimales en termes de recettes ne sont pas forcément concordantes avec l'intérêt médical du patient", nous avoue d'ailleurs le professeur Frenkiel, responsable de l'unité d'information médicale du GHU de Cochin-Hôtel Dieu-Broca.
Retard face au privé
Reste que dans le cadre de la T2A, "optimiser" et "maximiser" le codage représente sans doute la seule solution de survie des hôpitaux publics en permettant de "générer un maximum de recettes", comme le répètent à l'envi nos interlocuteurs.
Mais face aux cliniques, ils accusent encore un sacré retard ! Alors que dans le privé, la fonction de codeur est professionnalisée depuis longtemps, elle est à ses balbutiements dans le public.
Au GHU de Cochin-Hôtel Dieu-Broca, cette professionnalisation est en cours. Elle devrait se terminer fin 2012 alors que la T2A a été introduite en 2004 et généralisée depuis 2008...
En l'état actuel des choses, "la situation est très en défaveur de l'hospitalisation publique", reconnaît le professeur Frenkiel. Et l'équité de la T2A, plébiscitée au départ car elle devait permettre de financer les établissements selon leur activité, est loin de pouvoir être atteinte.
La faute aux médecins et à leur mauvaise volonté de se mettre à coder ? Aujourd'hui, les médecins DIM reconnaissent en tout cas que l'action de codage est devenue bien trop complexe pour être faite directement, de manière complète et optimale par les cliniciens...
Alors serait-ce cette même autorité administrative qui menace aujourd'hui les médecins qui coderaient mal, la responsable de ce manque à gagner ?
Enveloppe limitée
Malgré tout, même avec lenteur, "le taux d'exhaustivité par rapport au codage souhaité ne cesse de s'améliorer" ces derniers mois, relève Olivier Guigou, cadre administratif à l'hôpital Cochin. Mais il s'agit d'une amélioration surtout quantitative.
Ainsi, en orthopédie, "on a codé plus de 6 000 consultations supplémentaires en 2009 par rapport à 2008, ce qui est colossal !" détaille Olivier Guigou.
De même, dans le service d'urologie de Cochin, des progrès considérables ont été réalisés ces dernières semaines : grâce à un meilleur codage des 19 000 consultations annuelles, "l'activité a augmenté de 6 %, correspondant à une valorisation en recettes de 38 % !"
Les urologues de Cochin reconnaissent cette embellie, mais certains n'hésitent pas à émettre des réserves : "D'une part, il s'agit d'une hausse artificielle de notre activité, puisque c'est simplement par le jeu d'un meilleur codage qu'elle progresse. D'autre part, si on est si forts que ça, on devrait être récompensés, comme on nous le promet dans le cadre de la T2A.... Alors pourquoi notre service est-il un des seuls de l'Assistance publique à disposer encore de chambres à trois lits ?"
L'enveloppe votée par le Parlement chaque année pour le financement de la santé n'est pas extensible. Alors, même si tous les établissements codaient parfaitement et affichaient une hausse de leur activité, les sommes allouées ne pourraient pas être supérieures à celles de l'année précédente.
Difficile de voir comment la T2A pourrait ainsi régler les problèmes colossaux du financement de la santé en France...
vendredi 26 novembre 2010
A Paris, les médecins sont surtout des spécialistes
Le Monde, 18/11/2010
Paris n'est pas un désert médical, loin s'en faut. Mais à y regarder de plus près, selon les quartiers, les types d'exercice, ou les tarifs, on peut avoir du mal à y trouver un médecin au tarif de base.
Cette difficulté d'accès aux soins de ville de premier recours (généraliste, dermatologue, gynécologue...) amène désormais la classe moyenne à fréquenter des centres de santé.
"La forte densité médicale globale lisse de très fortes disparités", note une étude sur la répartition des médecins en France, menée notamment par le Collectif interassociatif sur la santé (CISS), publiée mercredi 17 novembre 2010.
Elle relève par exemple que le 7e arrondissement compte 56 spécialistes pour 10 000 habitants, contre moins de 8 dans le 18e. Et ces chiffres ne disent pas tout puisque "la véritable difficulté des Parisiens, c'est d'avoir accès à un spécialiste au tarif de la Sécurité sociale", ajoute Christian Saout, le président du CISS.
Un organisme qui n'est pas seul à s'intéresser à la question. Une étude commandée par la Ville de Paris et la caisse primaire d'assurance-maladie sur les centres de santé, non publiée, et un rapport du Conseil économique, social et environnemental (CESE) d'Ile-de-France dressent le constat d'un déséquilibre.
Parmi les médecins libéraux exerçant à Paris, 33 % sont généralistes et 67 % spécialistes. Il y a en fait dans la capitale une densité de spécialistes trois fois supérieure au niveau national.
Ils sont inscrits en secteur 2 (honoraires libres) à 68 %, contre 39 % pour la France.
C'est aussi à Paris que la fréquence et le niveau des dépassements d'honoraires par rapport au tarif non remboursé par la Sécurité sociale sont les plus importants.
Au sein des généralistes, Paris se caractérise par sa forte proportion de médecins dits à exercice particulier. Ils pratiquent notamment l'homéopathie, l'acupuncture, la médecine d'urgence, comme SOS-Médecins, ce qui leur permet de gagner plus. Ils sont 27 % au total, contre 12 % en France, note le CESE.
Au final, la densité de "vrais" généralistes parisiens est inférieure à la moyenne. Bien inférieure, même, dans les arrondissements du nord-est, où la situation pourrait même devenir critique.
Peu à peu, le recours aux urgences hospitalières pour des raisons non vitales est donc devenu courant. Au point que 15 % seulement des entrées y débouchent sur une hospitalisation.
Entre 2005 et 2008, les passages aux urgences des établissements de l'Assistance publique ont augmenté de 9,4 %.
Certains Parisiens, et pas seulement les plus démunis, ont trouvé une autre solution : les centres de santé, où la tarification en secteur 1 (tarif de la Sécurité sociale) est obligatoire.
"Ils étaient victimes de leur image caricaturale de lieu d'accueil des plus pauvres, mais, et cela a été pour nous une surprise, depuis quelques années, ils sont fréquentés par beaucoup de personnes issues de la classe moyenne", explique Alain Coulomb, consultant et ancien directeur de la Haute Autorité de santé, auteur de l'étude remise à la Ville de Paris.
Les difficultés à trouver un médecin ou à en payer les honoraires expliquent cette évolution. Voire le souhait - de principe - de ne pas dépenser une fortune, même si l'on en a les moyens.
"Les gens sont perdus avec les changements des montants de remboursements de la "Sécu", et la diversité des tarifs (secteur 1, avec ou sans dépassement, secteur 2, etc.).
Ici, ils savent combien ils vont payer", explique Danièle Pozza, directrice de l'Institut Alfred-Fournier, dans le 14e arrondissement, un centre à l'origine spécialisé dans les infections sexuellement transmissibles.
Son établissement compte 40 généralistes et spécialistes, qui réalisent un total de 100 000 consultations par an. S'y côtoient 1 % d'ouvriers, 31 % d'employés, 13 % de cadres et cadres supérieurs...
Au conseil de l'ordre des médecins de Paris, on explique qu'il n'y a plus d'installation en secteur 1 parce que les coûts sont prohibitifs, surtout les loyers.
"Pour l'instant, il n'y a pas de problèmes d'accès aux soins, mais dans les cinq ans à venir, cela pourrait être dramatique car la moyenne d'âge des médecins est de 55 ans", prévient la présidente, Irène Kahn-Bensaude, inquiète de l'évolution du nombre de généralistes classiques.
Pour attirer des candidats en réduisant les charges, le développement des maisons de santé, où des médecins libéraux exercent côte à côte, est souvent préconisé. Comme le sont les centres de santé pour ceux séduits par le salariat. On compte 87 centres conventionnés à Paris, municipaux, associatifs ou mutualistes.
Un héritage historique, et là encore une particularité. Déjà, ils représentent 13 % des consultations de généralistes, et 15 % de celles des spécialistes (même 30 % en dermatologie ou ORL).
Face à leur situation financière souvent délicate, à la petite taille et aux locaux aux allures de dispensaires de certains, l'étude prône une modernisation, voire des regroupements.
"Il faut sortir des statistiques globales et regarder la situation au plus près", juge Jean-Marie Le Guen, adjoint (PS) à la santé, qui constate que, dans le nord de la capitale, les généralistes sont surchargés.
Paris réfléchit à un plan d'action pour dynamiser ces centres.
Le CESE d'Ile-de-France appelle à trouver les moyens d'accompagner les médecins intéressés par une installation intra-muros ou en banlieue. Mais ni la Ville de Paris, ni la région n'ont en charge l'organisation de l'offre de soins.
Laetitia Clavreul
Paris n'est pas un désert médical, loin s'en faut. Mais à y regarder de plus près, selon les quartiers, les types d'exercice, ou les tarifs, on peut avoir du mal à y trouver un médecin au tarif de base.
Cette difficulté d'accès aux soins de ville de premier recours (généraliste, dermatologue, gynécologue...) amène désormais la classe moyenne à fréquenter des centres de santé.
"La forte densité médicale globale lisse de très fortes disparités", note une étude sur la répartition des médecins en France, menée notamment par le Collectif interassociatif sur la santé (CISS), publiée mercredi 17 novembre 2010.
Elle relève par exemple que le 7e arrondissement compte 56 spécialistes pour 10 000 habitants, contre moins de 8 dans le 18e. Et ces chiffres ne disent pas tout puisque "la véritable difficulté des Parisiens, c'est d'avoir accès à un spécialiste au tarif de la Sécurité sociale", ajoute Christian Saout, le président du CISS.
Un organisme qui n'est pas seul à s'intéresser à la question. Une étude commandée par la Ville de Paris et la caisse primaire d'assurance-maladie sur les centres de santé, non publiée, et un rapport du Conseil économique, social et environnemental (CESE) d'Ile-de-France dressent le constat d'un déséquilibre.
Parmi les médecins libéraux exerçant à Paris, 33 % sont généralistes et 67 % spécialistes. Il y a en fait dans la capitale une densité de spécialistes trois fois supérieure au niveau national.
Ils sont inscrits en secteur 2 (honoraires libres) à 68 %, contre 39 % pour la France.
C'est aussi à Paris que la fréquence et le niveau des dépassements d'honoraires par rapport au tarif non remboursé par la Sécurité sociale sont les plus importants.
Au sein des généralistes, Paris se caractérise par sa forte proportion de médecins dits à exercice particulier. Ils pratiquent notamment l'homéopathie, l'acupuncture, la médecine d'urgence, comme SOS-Médecins, ce qui leur permet de gagner plus. Ils sont 27 % au total, contre 12 % en France, note le CESE.
Au final, la densité de "vrais" généralistes parisiens est inférieure à la moyenne. Bien inférieure, même, dans les arrondissements du nord-est, où la situation pourrait même devenir critique.
Peu à peu, le recours aux urgences hospitalières pour des raisons non vitales est donc devenu courant. Au point que 15 % seulement des entrées y débouchent sur une hospitalisation.
Entre 2005 et 2008, les passages aux urgences des établissements de l'Assistance publique ont augmenté de 9,4 %.
Certains Parisiens, et pas seulement les plus démunis, ont trouvé une autre solution : les centres de santé, où la tarification en secteur 1 (tarif de la Sécurité sociale) est obligatoire.
"Ils étaient victimes de leur image caricaturale de lieu d'accueil des plus pauvres, mais, et cela a été pour nous une surprise, depuis quelques années, ils sont fréquentés par beaucoup de personnes issues de la classe moyenne", explique Alain Coulomb, consultant et ancien directeur de la Haute Autorité de santé, auteur de l'étude remise à la Ville de Paris.
Les difficultés à trouver un médecin ou à en payer les honoraires expliquent cette évolution. Voire le souhait - de principe - de ne pas dépenser une fortune, même si l'on en a les moyens.
"Les gens sont perdus avec les changements des montants de remboursements de la "Sécu", et la diversité des tarifs (secteur 1, avec ou sans dépassement, secteur 2, etc.).
Ici, ils savent combien ils vont payer", explique Danièle Pozza, directrice de l'Institut Alfred-Fournier, dans le 14e arrondissement, un centre à l'origine spécialisé dans les infections sexuellement transmissibles.
Son établissement compte 40 généralistes et spécialistes, qui réalisent un total de 100 000 consultations par an. S'y côtoient 1 % d'ouvriers, 31 % d'employés, 13 % de cadres et cadres supérieurs...
Au conseil de l'ordre des médecins de Paris, on explique qu'il n'y a plus d'installation en secteur 1 parce que les coûts sont prohibitifs, surtout les loyers.
"Pour l'instant, il n'y a pas de problèmes d'accès aux soins, mais dans les cinq ans à venir, cela pourrait être dramatique car la moyenne d'âge des médecins est de 55 ans", prévient la présidente, Irène Kahn-Bensaude, inquiète de l'évolution du nombre de généralistes classiques.
Pour attirer des candidats en réduisant les charges, le développement des maisons de santé, où des médecins libéraux exercent côte à côte, est souvent préconisé. Comme le sont les centres de santé pour ceux séduits par le salariat. On compte 87 centres conventionnés à Paris, municipaux, associatifs ou mutualistes.
Un héritage historique, et là encore une particularité. Déjà, ils représentent 13 % des consultations de généralistes, et 15 % de celles des spécialistes (même 30 % en dermatologie ou ORL).
Face à leur situation financière souvent délicate, à la petite taille et aux locaux aux allures de dispensaires de certains, l'étude prône une modernisation, voire des regroupements.
"Il faut sortir des statistiques globales et regarder la situation au plus près", juge Jean-Marie Le Guen, adjoint (PS) à la santé, qui constate que, dans le nord de la capitale, les généralistes sont surchargés.
Paris réfléchit à un plan d'action pour dynamiser ces centres.
Le CESE d'Ile-de-France appelle à trouver les moyens d'accompagner les médecins intéressés par une installation intra-muros ou en banlieue. Mais ni la Ville de Paris, ni la région n'ont en charge l'organisation de l'offre de soins.
Laetitia Clavreul
Vers une rémunération graduée des médecins ?
Le Monde, 26 novembre 2010
Chargée d'une mission sur l'attractivité de la médecine de proximité, aujourd'hui en pleine crise, Elisabeth Hubert a remis ses propositions, vendredi 26 novembre 2010, à Nicolas Sarkozy. Elle appelle à une refonte de la rémunération des médecins.
Pour les inciter à choisir l'exercice libéral, qu'ils boudent désormais – seuls 8,9 % des nouveaux diplômés s'installent en cabinet, contre la moitié dans les années 1980 –, celle qui fut ministre de la santé dans le premier gouvernement Juppé propose de mieux prendre en compte la valeur ajoutée du médecin, en modulant les tarifs de consultation selon la difficulté du cas rencontré.
L'idée serait ainsi de mieux rémunérer une analyse d'un cas complexe avec recherche d'antécédents, qu'un simple acte technique, grâce à la création de quatre ou cinq tarifs différents. Le prix de la consultation pourrait ainsi s'échelonner de 11 à 60 ou 70 euros. Actuellement, elle est facturée 22 euros, et devrait passer à 23 euros au 1er janvier 2011, comme l'avait promis Nicolas Sarkozy aux médecins au printemps.
AGIR SUR LE LONG TERME
Si Mme Hubert reconnaît que des risques d'abus existent, elle estime néanmoins que les contrôles de l'assurance-maladie permettraient d'y faire face. L'ex-députée de Loire-Atlantique plaide également pour instaurer un forfait pour rémunérer la coopération entre médecins sur les cas compliqués. Mais elle juge que l'acte doit rester la base de la rémunération des médecins.
Pour faire face aux déserts médicaux qui s'accroissent, l'ancienne députée de Loire-Atlantique estime qu'il faut agir sur le long terme, et que la solution réside dans la fluidité du système : regroupement des médecins, partage des activités avec les infirmières, etc.
Elle propose en outre la création d'un fonds de garantie pour permettre aux médecins qui se sont installés de pouvoir plus facilement changer de lieu ou d'activité, sans y perdre financièrement s'ils n'ont pas de successeur.
MESURES D'URGENCE
Mais les difficultés à avoir accès à un médecin rencontrées dès aujourd'hui dans certaines zones exigent de prendre également des mesures d'urgence, juge Mme Hubert.
Elle propose d'y créer temporairement des missions de service public, afin que des jeunes diplômés, des remplaçants ou des médecins retraités volontaires viennent y exercer, contre une rémunération plus conséquente, dans des locaux mis à disposition par les communes.
"Si rien n'est fait, d'ici cinq à huit ans, il n'y aura plus seulement comme aujourd'hui des villages, voire des communautés de communes sans médecin, mais des cantons entiers", affirme l'ancienne ministre dans un entretien au Monde. "Ce serait condamnable sur le plan de l'éthique, de la santé publique, et sur le plan politique", ajoute-t-elle.
Nicolas Sarkozy devrait faire des annonces sur la question lors d'un déplacement la semaine prochaine. Il a d'ores et déjà évoqué au congrès des maires, mardi 22 novembre 2010, la nécessité d'une révision de la rémunération des médecins.
Laetitia Clavreul
Chargée d'une mission sur l'attractivité de la médecine de proximité, aujourd'hui en pleine crise, Elisabeth Hubert a remis ses propositions, vendredi 26 novembre 2010, à Nicolas Sarkozy. Elle appelle à une refonte de la rémunération des médecins.
Pour les inciter à choisir l'exercice libéral, qu'ils boudent désormais – seuls 8,9 % des nouveaux diplômés s'installent en cabinet, contre la moitié dans les années 1980 –, celle qui fut ministre de la santé dans le premier gouvernement Juppé propose de mieux prendre en compte la valeur ajoutée du médecin, en modulant les tarifs de consultation selon la difficulté du cas rencontré.
L'idée serait ainsi de mieux rémunérer une analyse d'un cas complexe avec recherche d'antécédents, qu'un simple acte technique, grâce à la création de quatre ou cinq tarifs différents. Le prix de la consultation pourrait ainsi s'échelonner de 11 à 60 ou 70 euros. Actuellement, elle est facturée 22 euros, et devrait passer à 23 euros au 1er janvier 2011, comme l'avait promis Nicolas Sarkozy aux médecins au printemps.
AGIR SUR LE LONG TERME
Si Mme Hubert reconnaît que des risques d'abus existent, elle estime néanmoins que les contrôles de l'assurance-maladie permettraient d'y faire face. L'ex-députée de Loire-Atlantique plaide également pour instaurer un forfait pour rémunérer la coopération entre médecins sur les cas compliqués. Mais elle juge que l'acte doit rester la base de la rémunération des médecins.
Pour faire face aux déserts médicaux qui s'accroissent, l'ancienne députée de Loire-Atlantique estime qu'il faut agir sur le long terme, et que la solution réside dans la fluidité du système : regroupement des médecins, partage des activités avec les infirmières, etc.
Elle propose en outre la création d'un fonds de garantie pour permettre aux médecins qui se sont installés de pouvoir plus facilement changer de lieu ou d'activité, sans y perdre financièrement s'ils n'ont pas de successeur.
MESURES D'URGENCE
Mais les difficultés à avoir accès à un médecin rencontrées dès aujourd'hui dans certaines zones exigent de prendre également des mesures d'urgence, juge Mme Hubert.
Elle propose d'y créer temporairement des missions de service public, afin que des jeunes diplômés, des remplaçants ou des médecins retraités volontaires viennent y exercer, contre une rémunération plus conséquente, dans des locaux mis à disposition par les communes.
"Si rien n'est fait, d'ici cinq à huit ans, il n'y aura plus seulement comme aujourd'hui des villages, voire des communautés de communes sans médecin, mais des cantons entiers", affirme l'ancienne ministre dans un entretien au Monde. "Ce serait condamnable sur le plan de l'éthique, de la santé publique, et sur le plan politique", ajoute-t-elle.
Nicolas Sarkozy devrait faire des annonces sur la question lors d'un déplacement la semaine prochaine. Il a d'ores et déjà évoqué au congrès des maires, mardi 22 novembre 2010, la nécessité d'une révision de la rémunération des médecins.
Laetitia Clavreul
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