Le Point.fr - Publié le 09/03/2011
C'est la question à laquelle tente de répondre un groupe de l'Académie de médecine. Il prône un bon emploi des nouveaux médicaments.
Les sommes dépensées pour traiter certains malades du cancer (mais c'est vrai aussi pour d'autres affections) ont de quoi faire peur.
C'est d'ailleurs avec un article paru dans le New York Times en juillet 2009 que le vice-président du Comité consultatif national d'éthique avait attiré l'attention du groupe de travail de l'Académie nationale de médecine sur le prix des médicaments.
À partir d'un exemple concret, l'auteur de cette enquête se demandait s'il était éthique de dépenser 54 000 dollars pour allonger une vie de quelques mois.
Dans notre pays, le pourcentage des dépenses consacrées aux médicaments du cancer est - encore - faible (un peu plus de 1 % des dépenses pharmaceutiques de l'Assurance maladie), mais les prix de certains nouveaux médicaments connaissent une croissance très forte, et atteignent des niveaux jusque-là méconnus.
"Un traitement est considéré comme cher lorsqu'il coûte plusieurs milliers, voire des dizaines de milliers d'euros, par malade et par an", avance le professeur Jacques Rouëssé, ancien directeur du centre anticancéreux René-Huguenin de Saint-Cloud et membre de ce groupe de travail.
Des remèdes chers pour quelques semaines de survie
Mais ce spécialiste fait la différence entre trois types de situation concernant ces molécules, pour la plupart dites "ciblées", puisqu'elles n'ont d'effet que si la tumeur a des caractéristiques bien définies.
Tout d'abord, des traitements ont profondément transformé le pronostic de certains cancers, comme les leucémies myéloïdes chroniques, et de tumeurs gastriques très rares. Ils permettent de longues rémissions, avec une bonne qualité de vie.
"D'autres entraînent des régressions seulement transitoires, mais dans des tumeurs jusqu'à présent impossibles à soigner, comme celles du rein et du foie", explique le professeur Rouëssé. "C'est donc un espoir à creuser."
Enfin, certains médicaments ne rajoutent, en moyenne, que quelques semaines de survie dans des cancers contre lesquels on dispose déjà de médicaments.
"Cela veut dire que certains malades ne vont absolument pas en bénéficier, tandis que d'autres vont avoir des survies prolongées et de qualité", précise le spécialiste. "Comme on ne peut pas le prévoir, on donne le traitement en tenant compte de divers critères, au cas par cas."
Augmentation régulière de l'espérance de vie
Globalement, l'utilisation de ces thérapeutiques spécifiques a permis d'augmenter de façon assez régulière la survie des patients atteints de nombreux cancers métastatiques.
Pour les tumeurs colorectales, la médiane de survie était de 11,3 mois dans les années quatre-vingt en utilisant des chimiothérapies standard et elle est actuellement de 25,1 mois avec les chimiothérapies nouvelles.
Pour les cancers broncho-pulmonaires, ces chiffres sont respectivement de 2,4 et 12 mois. Pour certains cancers du sein particulièrement sévères, on est passé de 10 à 31 mois.
Le but des auteurs de ce travail était de tirer la sonnette d'alarme et d'insister sur l'absolue nécessité de prescrire à bon escient les médicaments chers.
"La France est le pays qui utilise le plus d'anticancéreux", remarque le professeur Rouëssé. "Nos résultats sont bons, mais pas supérieurs aux autres. Il faut donc correctement évaluer et suivre les bénéficiaires de ces médicaments, comme on le fait lors d'un essai thérapeutique."
Enfin, les spécialistes rappellent que, selon le plan Cancer 2003-2007, les dépenses de l'Assurance maladie pour cette pathologie sont de l'ordre de 14 milliards d'euros par an, contre 17 milliards pour les maladies cardio-vasculaires.
Entre 2004 et 2007, ces dépenses ont crû de 7,2 % pour le cancer, de 8,5 % pour les maladies cardio-vasculaires, de 12,6 % pour les affections psychiatriques et de 16,1 % pour la maladie d'Alzheimer et les démences.
mercredi 9 mars 2011
mardi 8 mars 2011
Hôpitaux publics : pour les médecins, la direction "décode" à plein tube !
Le Point, 8 mars 2011
Tous les établissements de santé sont financés selon leur activité. Mais le codage qui permet de la calculer est un casse-tête.
À l'hôpital, on frise l'hystérie. En particulier à l'Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP), premier centre hospitalo-universitaire (CHU) de France et d'Europe.
La direction du groupement hospitalo-universitaire (GHU) de Cochin-Hôtel Dieu-Broca menace à demi-mot de faire porter sur ses chefs de service la responsabilité des futures suppressions de postes en cas de codage incomplet des actes médicaux.
Dans un courriel envoyé le 19 janvier 2011 et que nous nous sommes procuré, Stéphane Pardoux, directeur adjoint de ce GHU, rappelle ainsi que "300 séjours génèrent plus d'un million de recettes, soit l'équivalent en masse salariale de 25 agents". En clair : si vous codez mal ces séjours, vous ferez perdre tant de postes...
"Jusque-là, de tels arguments pouvaient éventuellement être évoqués oralement, mais désormais la direction ne se gêne pas pour l'écrire. Elle est complètement décomplexée", s'indignent plusieurs médecins.
Un chirurgien ajoute, sous couvert d'anonymat : "Surtout qu'il s'agit d'un pur mensonge, les suppressions de postes sont au programme quelle que soit la qualité de notre codage !" En effet, 4 000 postes doivent être supprimés à l'AP-HP d'ici à 2012, année butoir pour revenir à l'équilibre, selon le ministère de la Santé.
Que représentent ces codes ? Tous les établissements de santé, publics comme privés, sont désormais financés par rapport à leur activité. En principe, plus cette dernière est grosse, plus ils gagnent. C'est ce qu'on appelle la tarification à l'activité (T2A). Une activité calculée grâce au codage : à chaque patient et à chaque étape de son séjour à l'hôpital correspond un code. Et à chaque code correspond un montant en euros.
Ce n'est pas tout : si le malade souffre de plusieurs maux, la hiérarchie des diagnostics, entre le principal et les associés, peut rapporter plus ou moins gros à l'établissement. Autant dire que le codage est devenu capital pour les gestionnaires des établissements de santé... et un vrai casse-tête pour les médecins.
Malaise
À l'AP-HP, dans certains services, les médecins rentrent eux-mêmes les codes alphanumériques correspondant à leurs actes.
Dans les CHU de province, les cliniciens sont surtout tenus de bien informer le médecin DIM - responsable de l'information médicale -, lequel se charge ensuite de transformer les données en codes.
Ce codage est mal vécu par les praticiens hospitaliers qui, même s'ils s'y sont mis, demeurent peu motivés. Ils jugent l'activité trop contraignante et n'y comprennent souvent rien : "À profil de malades constant, on peut très bien ne pas avoir les mêmes euros d'une année sur l'autre", nous explique ainsi le professeur Vergnenègre du CHU de Limoges, l'un des rares centres à finir l'année en positif.
"Car les tarifs des actes évoluent tous les ans." Enfin, les médecins ressentent bien souvent un malaise à considérer leur patient comme une recette. Certains sont même persuadés qu'"à terme, de manière certes insidieuse, le codage pourrait influencer [leur] pratique". Pas au niveau de la sélection des malades, certes, mais dans la manière de les soigner.
"Les durées de séjour optimales en termes de recettes ne sont pas forcément concordantes avec l'intérêt médical du patient", nous avoue d'ailleurs le professeur Frenkiel, responsable de l'unité d'information médicale du GHU de Cochin-Hôtel Dieu-Broca.
Retard face au privé
Reste que dans le cadre de la T2A, "optimiser" et "maximiser" le codage représente sans doute la seule solution de survie des hôpitaux publics en permettant de "générer un maximum de recettes", comme le répètent à l'envi nos interlocuteurs.
Mais face aux cliniques, ils accusent encore un sacré retard ! Alors que dans le privé, la fonction de codeur est professionnalisée depuis longtemps, elle est à ses balbutiements dans le public.
Au GHU de Cochin-Hôtel Dieu-Broca, cette professionnalisation est en cours. Elle devrait se terminer fin 2012 alors que la T2A a été introduite en 2004 et généralisée depuis 2008...
En l'état actuel des choses, "la situation est très en défaveur de l'hospitalisation publique", reconnaît le professeur Frenkiel. Et l'équité de la T2A, plébiscitée au départ car elle devait permettre de financer les établissements selon leur activité, est loin de pouvoir être atteinte.
La faute aux médecins et à leur mauvaise volonté de se mettre à coder ? Aujourd'hui, les médecins DIM reconnaissent en tout cas que l'action de codage est devenue bien trop complexe pour être faite directement, de manière complète et optimale par les cliniciens...
Alors serait-ce cette même autorité administrative qui menace aujourd'hui les médecins qui coderaient mal, la responsable de ce manque à gagner ?
Enveloppe limitée
Malgré tout, même avec lenteur, "le taux d'exhaustivité par rapport au codage souhaité ne cesse de s'améliorer" ces derniers mois, relève Olivier Guigou, cadre administratif à l'hôpital Cochin. Mais il s'agit d'une amélioration surtout quantitative.
Ainsi, en orthopédie, "on a codé plus de 6 000 consultations supplémentaires en 2009 par rapport à 2008, ce qui est colossal !" détaille Olivier Guigou.
De même, dans le service d'urologie de Cochin, des progrès considérables ont été réalisés ces dernières semaines : grâce à un meilleur codage des 19 000 consultations annuelles, "l'activité a augmenté de 6 %, correspondant à une valorisation en recettes de 38 % !"
Les urologues de Cochin reconnaissent cette embellie, mais certains n'hésitent pas à émettre des réserves : "D'une part, il s'agit d'une hausse artificielle de notre activité, puisque c'est simplement par le jeu d'un meilleur codage qu'elle progresse. D'autre part, si on est si forts que ça, on devrait être récompensés, comme on nous le promet dans le cadre de la T2A.... Alors pourquoi notre service est-il un des seuls de l'Assistance publique à disposer encore de chambres à trois lits ?"
L'enveloppe votée par le Parlement chaque année pour le financement de la santé n'est pas extensible. Alors, même si tous les établissements codaient parfaitement et affichaient une hausse de leur activité, les sommes allouées ne pourraient pas être supérieures à celles de l'année précédente.
Difficile de voir comment la T2A pourrait ainsi régler les problèmes colossaux du financement de la santé en France...
Tous les établissements de santé sont financés selon leur activité. Mais le codage qui permet de la calculer est un casse-tête.
À l'hôpital, on frise l'hystérie. En particulier à l'Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP), premier centre hospitalo-universitaire (CHU) de France et d'Europe.
La direction du groupement hospitalo-universitaire (GHU) de Cochin-Hôtel Dieu-Broca menace à demi-mot de faire porter sur ses chefs de service la responsabilité des futures suppressions de postes en cas de codage incomplet des actes médicaux.
Dans un courriel envoyé le 19 janvier 2011 et que nous nous sommes procuré, Stéphane Pardoux, directeur adjoint de ce GHU, rappelle ainsi que "300 séjours génèrent plus d'un million de recettes, soit l'équivalent en masse salariale de 25 agents". En clair : si vous codez mal ces séjours, vous ferez perdre tant de postes...
"Jusque-là, de tels arguments pouvaient éventuellement être évoqués oralement, mais désormais la direction ne se gêne pas pour l'écrire. Elle est complètement décomplexée", s'indignent plusieurs médecins.
Un chirurgien ajoute, sous couvert d'anonymat : "Surtout qu'il s'agit d'un pur mensonge, les suppressions de postes sont au programme quelle que soit la qualité de notre codage !" En effet, 4 000 postes doivent être supprimés à l'AP-HP d'ici à 2012, année butoir pour revenir à l'équilibre, selon le ministère de la Santé.
Que représentent ces codes ? Tous les établissements de santé, publics comme privés, sont désormais financés par rapport à leur activité. En principe, plus cette dernière est grosse, plus ils gagnent. C'est ce qu'on appelle la tarification à l'activité (T2A). Une activité calculée grâce au codage : à chaque patient et à chaque étape de son séjour à l'hôpital correspond un code. Et à chaque code correspond un montant en euros.
Ce n'est pas tout : si le malade souffre de plusieurs maux, la hiérarchie des diagnostics, entre le principal et les associés, peut rapporter plus ou moins gros à l'établissement. Autant dire que le codage est devenu capital pour les gestionnaires des établissements de santé... et un vrai casse-tête pour les médecins.
Malaise
À l'AP-HP, dans certains services, les médecins rentrent eux-mêmes les codes alphanumériques correspondant à leurs actes.
Dans les CHU de province, les cliniciens sont surtout tenus de bien informer le médecin DIM - responsable de l'information médicale -, lequel se charge ensuite de transformer les données en codes.
Ce codage est mal vécu par les praticiens hospitaliers qui, même s'ils s'y sont mis, demeurent peu motivés. Ils jugent l'activité trop contraignante et n'y comprennent souvent rien : "À profil de malades constant, on peut très bien ne pas avoir les mêmes euros d'une année sur l'autre", nous explique ainsi le professeur Vergnenègre du CHU de Limoges, l'un des rares centres à finir l'année en positif.
"Car les tarifs des actes évoluent tous les ans." Enfin, les médecins ressentent bien souvent un malaise à considérer leur patient comme une recette. Certains sont même persuadés qu'"à terme, de manière certes insidieuse, le codage pourrait influencer [leur] pratique". Pas au niveau de la sélection des malades, certes, mais dans la manière de les soigner.
"Les durées de séjour optimales en termes de recettes ne sont pas forcément concordantes avec l'intérêt médical du patient", nous avoue d'ailleurs le professeur Frenkiel, responsable de l'unité d'information médicale du GHU de Cochin-Hôtel Dieu-Broca.
Retard face au privé
Reste que dans le cadre de la T2A, "optimiser" et "maximiser" le codage représente sans doute la seule solution de survie des hôpitaux publics en permettant de "générer un maximum de recettes", comme le répètent à l'envi nos interlocuteurs.
Mais face aux cliniques, ils accusent encore un sacré retard ! Alors que dans le privé, la fonction de codeur est professionnalisée depuis longtemps, elle est à ses balbutiements dans le public.
Au GHU de Cochin-Hôtel Dieu-Broca, cette professionnalisation est en cours. Elle devrait se terminer fin 2012 alors que la T2A a été introduite en 2004 et généralisée depuis 2008...
En l'état actuel des choses, "la situation est très en défaveur de l'hospitalisation publique", reconnaît le professeur Frenkiel. Et l'équité de la T2A, plébiscitée au départ car elle devait permettre de financer les établissements selon leur activité, est loin de pouvoir être atteinte.
La faute aux médecins et à leur mauvaise volonté de se mettre à coder ? Aujourd'hui, les médecins DIM reconnaissent en tout cas que l'action de codage est devenue bien trop complexe pour être faite directement, de manière complète et optimale par les cliniciens...
Alors serait-ce cette même autorité administrative qui menace aujourd'hui les médecins qui coderaient mal, la responsable de ce manque à gagner ?
Enveloppe limitée
Malgré tout, même avec lenteur, "le taux d'exhaustivité par rapport au codage souhaité ne cesse de s'améliorer" ces derniers mois, relève Olivier Guigou, cadre administratif à l'hôpital Cochin. Mais il s'agit d'une amélioration surtout quantitative.
Ainsi, en orthopédie, "on a codé plus de 6 000 consultations supplémentaires en 2009 par rapport à 2008, ce qui est colossal !" détaille Olivier Guigou.
De même, dans le service d'urologie de Cochin, des progrès considérables ont été réalisés ces dernières semaines : grâce à un meilleur codage des 19 000 consultations annuelles, "l'activité a augmenté de 6 %, correspondant à une valorisation en recettes de 38 % !"
Les urologues de Cochin reconnaissent cette embellie, mais certains n'hésitent pas à émettre des réserves : "D'une part, il s'agit d'une hausse artificielle de notre activité, puisque c'est simplement par le jeu d'un meilleur codage qu'elle progresse. D'autre part, si on est si forts que ça, on devrait être récompensés, comme on nous le promet dans le cadre de la T2A.... Alors pourquoi notre service est-il un des seuls de l'Assistance publique à disposer encore de chambres à trois lits ?"
L'enveloppe votée par le Parlement chaque année pour le financement de la santé n'est pas extensible. Alors, même si tous les établissements codaient parfaitement et affichaient une hausse de leur activité, les sommes allouées ne pourraient pas être supérieures à celles de l'année précédente.
Difficile de voir comment la T2A pourrait ainsi régler les problèmes colossaux du financement de la santé en France...
vendredi 26 novembre 2010
A Paris, les médecins sont surtout des spécialistes
Le Monde, 18/11/2010
Paris n'est pas un désert médical, loin s'en faut. Mais à y regarder de plus près, selon les quartiers, les types d'exercice, ou les tarifs, on peut avoir du mal à y trouver un médecin au tarif de base.
Cette difficulté d'accès aux soins de ville de premier recours (généraliste, dermatologue, gynécologue...) amène désormais la classe moyenne à fréquenter des centres de santé.
"La forte densité médicale globale lisse de très fortes disparités", note une étude sur la répartition des médecins en France, menée notamment par le Collectif interassociatif sur la santé (CISS), publiée mercredi 17 novembre 2010.
Elle relève par exemple que le 7e arrondissement compte 56 spécialistes pour 10 000 habitants, contre moins de 8 dans le 18e. Et ces chiffres ne disent pas tout puisque "la véritable difficulté des Parisiens, c'est d'avoir accès à un spécialiste au tarif de la Sécurité sociale", ajoute Christian Saout, le président du CISS.
Un organisme qui n'est pas seul à s'intéresser à la question. Une étude commandée par la Ville de Paris et la caisse primaire d'assurance-maladie sur les centres de santé, non publiée, et un rapport du Conseil économique, social et environnemental (CESE) d'Ile-de-France dressent le constat d'un déséquilibre.
Parmi les médecins libéraux exerçant à Paris, 33 % sont généralistes et 67 % spécialistes. Il y a en fait dans la capitale une densité de spécialistes trois fois supérieure au niveau national.
Ils sont inscrits en secteur 2 (honoraires libres) à 68 %, contre 39 % pour la France.
C'est aussi à Paris que la fréquence et le niveau des dépassements d'honoraires par rapport au tarif non remboursé par la Sécurité sociale sont les plus importants.
Au sein des généralistes, Paris se caractérise par sa forte proportion de médecins dits à exercice particulier. Ils pratiquent notamment l'homéopathie, l'acupuncture, la médecine d'urgence, comme SOS-Médecins, ce qui leur permet de gagner plus. Ils sont 27 % au total, contre 12 % en France, note le CESE.
Au final, la densité de "vrais" généralistes parisiens est inférieure à la moyenne. Bien inférieure, même, dans les arrondissements du nord-est, où la situation pourrait même devenir critique.
Peu à peu, le recours aux urgences hospitalières pour des raisons non vitales est donc devenu courant. Au point que 15 % seulement des entrées y débouchent sur une hospitalisation.
Entre 2005 et 2008, les passages aux urgences des établissements de l'Assistance publique ont augmenté de 9,4 %.
Certains Parisiens, et pas seulement les plus démunis, ont trouvé une autre solution : les centres de santé, où la tarification en secteur 1 (tarif de la Sécurité sociale) est obligatoire.
"Ils étaient victimes de leur image caricaturale de lieu d'accueil des plus pauvres, mais, et cela a été pour nous une surprise, depuis quelques années, ils sont fréquentés par beaucoup de personnes issues de la classe moyenne", explique Alain Coulomb, consultant et ancien directeur de la Haute Autorité de santé, auteur de l'étude remise à la Ville de Paris.
Les difficultés à trouver un médecin ou à en payer les honoraires expliquent cette évolution. Voire le souhait - de principe - de ne pas dépenser une fortune, même si l'on en a les moyens.
"Les gens sont perdus avec les changements des montants de remboursements de la "Sécu", et la diversité des tarifs (secteur 1, avec ou sans dépassement, secteur 2, etc.).
Ici, ils savent combien ils vont payer", explique Danièle Pozza, directrice de l'Institut Alfred-Fournier, dans le 14e arrondissement, un centre à l'origine spécialisé dans les infections sexuellement transmissibles.
Son établissement compte 40 généralistes et spécialistes, qui réalisent un total de 100 000 consultations par an. S'y côtoient 1 % d'ouvriers, 31 % d'employés, 13 % de cadres et cadres supérieurs...
Au conseil de l'ordre des médecins de Paris, on explique qu'il n'y a plus d'installation en secteur 1 parce que les coûts sont prohibitifs, surtout les loyers.
"Pour l'instant, il n'y a pas de problèmes d'accès aux soins, mais dans les cinq ans à venir, cela pourrait être dramatique car la moyenne d'âge des médecins est de 55 ans", prévient la présidente, Irène Kahn-Bensaude, inquiète de l'évolution du nombre de généralistes classiques.
Pour attirer des candidats en réduisant les charges, le développement des maisons de santé, où des médecins libéraux exercent côte à côte, est souvent préconisé. Comme le sont les centres de santé pour ceux séduits par le salariat. On compte 87 centres conventionnés à Paris, municipaux, associatifs ou mutualistes.
Un héritage historique, et là encore une particularité. Déjà, ils représentent 13 % des consultations de généralistes, et 15 % de celles des spécialistes (même 30 % en dermatologie ou ORL).
Face à leur situation financière souvent délicate, à la petite taille et aux locaux aux allures de dispensaires de certains, l'étude prône une modernisation, voire des regroupements.
"Il faut sortir des statistiques globales et regarder la situation au plus près", juge Jean-Marie Le Guen, adjoint (PS) à la santé, qui constate que, dans le nord de la capitale, les généralistes sont surchargés.
Paris réfléchit à un plan d'action pour dynamiser ces centres.
Le CESE d'Ile-de-France appelle à trouver les moyens d'accompagner les médecins intéressés par une installation intra-muros ou en banlieue. Mais ni la Ville de Paris, ni la région n'ont en charge l'organisation de l'offre de soins.
Laetitia Clavreul
Paris n'est pas un désert médical, loin s'en faut. Mais à y regarder de plus près, selon les quartiers, les types d'exercice, ou les tarifs, on peut avoir du mal à y trouver un médecin au tarif de base.
Cette difficulté d'accès aux soins de ville de premier recours (généraliste, dermatologue, gynécologue...) amène désormais la classe moyenne à fréquenter des centres de santé.
"La forte densité médicale globale lisse de très fortes disparités", note une étude sur la répartition des médecins en France, menée notamment par le Collectif interassociatif sur la santé (CISS), publiée mercredi 17 novembre 2010.
Elle relève par exemple que le 7e arrondissement compte 56 spécialistes pour 10 000 habitants, contre moins de 8 dans le 18e. Et ces chiffres ne disent pas tout puisque "la véritable difficulté des Parisiens, c'est d'avoir accès à un spécialiste au tarif de la Sécurité sociale", ajoute Christian Saout, le président du CISS.
Un organisme qui n'est pas seul à s'intéresser à la question. Une étude commandée par la Ville de Paris et la caisse primaire d'assurance-maladie sur les centres de santé, non publiée, et un rapport du Conseil économique, social et environnemental (CESE) d'Ile-de-France dressent le constat d'un déséquilibre.
Parmi les médecins libéraux exerçant à Paris, 33 % sont généralistes et 67 % spécialistes. Il y a en fait dans la capitale une densité de spécialistes trois fois supérieure au niveau national.
Ils sont inscrits en secteur 2 (honoraires libres) à 68 %, contre 39 % pour la France.
C'est aussi à Paris que la fréquence et le niveau des dépassements d'honoraires par rapport au tarif non remboursé par la Sécurité sociale sont les plus importants.
Au sein des généralistes, Paris se caractérise par sa forte proportion de médecins dits à exercice particulier. Ils pratiquent notamment l'homéopathie, l'acupuncture, la médecine d'urgence, comme SOS-Médecins, ce qui leur permet de gagner plus. Ils sont 27 % au total, contre 12 % en France, note le CESE.
Au final, la densité de "vrais" généralistes parisiens est inférieure à la moyenne. Bien inférieure, même, dans les arrondissements du nord-est, où la situation pourrait même devenir critique.
Peu à peu, le recours aux urgences hospitalières pour des raisons non vitales est donc devenu courant. Au point que 15 % seulement des entrées y débouchent sur une hospitalisation.
Entre 2005 et 2008, les passages aux urgences des établissements de l'Assistance publique ont augmenté de 9,4 %.
Certains Parisiens, et pas seulement les plus démunis, ont trouvé une autre solution : les centres de santé, où la tarification en secteur 1 (tarif de la Sécurité sociale) est obligatoire.
"Ils étaient victimes de leur image caricaturale de lieu d'accueil des plus pauvres, mais, et cela a été pour nous une surprise, depuis quelques années, ils sont fréquentés par beaucoup de personnes issues de la classe moyenne", explique Alain Coulomb, consultant et ancien directeur de la Haute Autorité de santé, auteur de l'étude remise à la Ville de Paris.
Les difficultés à trouver un médecin ou à en payer les honoraires expliquent cette évolution. Voire le souhait - de principe - de ne pas dépenser une fortune, même si l'on en a les moyens.
"Les gens sont perdus avec les changements des montants de remboursements de la "Sécu", et la diversité des tarifs (secteur 1, avec ou sans dépassement, secteur 2, etc.).
Ici, ils savent combien ils vont payer", explique Danièle Pozza, directrice de l'Institut Alfred-Fournier, dans le 14e arrondissement, un centre à l'origine spécialisé dans les infections sexuellement transmissibles.
Son établissement compte 40 généralistes et spécialistes, qui réalisent un total de 100 000 consultations par an. S'y côtoient 1 % d'ouvriers, 31 % d'employés, 13 % de cadres et cadres supérieurs...
Au conseil de l'ordre des médecins de Paris, on explique qu'il n'y a plus d'installation en secteur 1 parce que les coûts sont prohibitifs, surtout les loyers.
"Pour l'instant, il n'y a pas de problèmes d'accès aux soins, mais dans les cinq ans à venir, cela pourrait être dramatique car la moyenne d'âge des médecins est de 55 ans", prévient la présidente, Irène Kahn-Bensaude, inquiète de l'évolution du nombre de généralistes classiques.
Pour attirer des candidats en réduisant les charges, le développement des maisons de santé, où des médecins libéraux exercent côte à côte, est souvent préconisé. Comme le sont les centres de santé pour ceux séduits par le salariat. On compte 87 centres conventionnés à Paris, municipaux, associatifs ou mutualistes.
Un héritage historique, et là encore une particularité. Déjà, ils représentent 13 % des consultations de généralistes, et 15 % de celles des spécialistes (même 30 % en dermatologie ou ORL).
Face à leur situation financière souvent délicate, à la petite taille et aux locaux aux allures de dispensaires de certains, l'étude prône une modernisation, voire des regroupements.
"Il faut sortir des statistiques globales et regarder la situation au plus près", juge Jean-Marie Le Guen, adjoint (PS) à la santé, qui constate que, dans le nord de la capitale, les généralistes sont surchargés.
Paris réfléchit à un plan d'action pour dynamiser ces centres.
Le CESE d'Ile-de-France appelle à trouver les moyens d'accompagner les médecins intéressés par une installation intra-muros ou en banlieue. Mais ni la Ville de Paris, ni la région n'ont en charge l'organisation de l'offre de soins.
Laetitia Clavreul
Vers une rémunération graduée des médecins ?
Le Monde, 26 novembre 2010
Chargée d'une mission sur l'attractivité de la médecine de proximité, aujourd'hui en pleine crise, Elisabeth Hubert a remis ses propositions, vendredi 26 novembre 2010, à Nicolas Sarkozy. Elle appelle à une refonte de la rémunération des médecins.
Pour les inciter à choisir l'exercice libéral, qu'ils boudent désormais – seuls 8,9 % des nouveaux diplômés s'installent en cabinet, contre la moitié dans les années 1980 –, celle qui fut ministre de la santé dans le premier gouvernement Juppé propose de mieux prendre en compte la valeur ajoutée du médecin, en modulant les tarifs de consultation selon la difficulté du cas rencontré.
L'idée serait ainsi de mieux rémunérer une analyse d'un cas complexe avec recherche d'antécédents, qu'un simple acte technique, grâce à la création de quatre ou cinq tarifs différents. Le prix de la consultation pourrait ainsi s'échelonner de 11 à 60 ou 70 euros. Actuellement, elle est facturée 22 euros, et devrait passer à 23 euros au 1er janvier 2011, comme l'avait promis Nicolas Sarkozy aux médecins au printemps.
AGIR SUR LE LONG TERME
Si Mme Hubert reconnaît que des risques d'abus existent, elle estime néanmoins que les contrôles de l'assurance-maladie permettraient d'y faire face. L'ex-députée de Loire-Atlantique plaide également pour instaurer un forfait pour rémunérer la coopération entre médecins sur les cas compliqués. Mais elle juge que l'acte doit rester la base de la rémunération des médecins.
Pour faire face aux déserts médicaux qui s'accroissent, l'ancienne députée de Loire-Atlantique estime qu'il faut agir sur le long terme, et que la solution réside dans la fluidité du système : regroupement des médecins, partage des activités avec les infirmières, etc.
Elle propose en outre la création d'un fonds de garantie pour permettre aux médecins qui se sont installés de pouvoir plus facilement changer de lieu ou d'activité, sans y perdre financièrement s'ils n'ont pas de successeur.
MESURES D'URGENCE
Mais les difficultés à avoir accès à un médecin rencontrées dès aujourd'hui dans certaines zones exigent de prendre également des mesures d'urgence, juge Mme Hubert.
Elle propose d'y créer temporairement des missions de service public, afin que des jeunes diplômés, des remplaçants ou des médecins retraités volontaires viennent y exercer, contre une rémunération plus conséquente, dans des locaux mis à disposition par les communes.
"Si rien n'est fait, d'ici cinq à huit ans, il n'y aura plus seulement comme aujourd'hui des villages, voire des communautés de communes sans médecin, mais des cantons entiers", affirme l'ancienne ministre dans un entretien au Monde. "Ce serait condamnable sur le plan de l'éthique, de la santé publique, et sur le plan politique", ajoute-t-elle.
Nicolas Sarkozy devrait faire des annonces sur la question lors d'un déplacement la semaine prochaine. Il a d'ores et déjà évoqué au congrès des maires, mardi 22 novembre 2010, la nécessité d'une révision de la rémunération des médecins.
Laetitia Clavreul
Chargée d'une mission sur l'attractivité de la médecine de proximité, aujourd'hui en pleine crise, Elisabeth Hubert a remis ses propositions, vendredi 26 novembre 2010, à Nicolas Sarkozy. Elle appelle à une refonte de la rémunération des médecins.
Pour les inciter à choisir l'exercice libéral, qu'ils boudent désormais – seuls 8,9 % des nouveaux diplômés s'installent en cabinet, contre la moitié dans les années 1980 –, celle qui fut ministre de la santé dans le premier gouvernement Juppé propose de mieux prendre en compte la valeur ajoutée du médecin, en modulant les tarifs de consultation selon la difficulté du cas rencontré.
L'idée serait ainsi de mieux rémunérer une analyse d'un cas complexe avec recherche d'antécédents, qu'un simple acte technique, grâce à la création de quatre ou cinq tarifs différents. Le prix de la consultation pourrait ainsi s'échelonner de 11 à 60 ou 70 euros. Actuellement, elle est facturée 22 euros, et devrait passer à 23 euros au 1er janvier 2011, comme l'avait promis Nicolas Sarkozy aux médecins au printemps.
AGIR SUR LE LONG TERME
Si Mme Hubert reconnaît que des risques d'abus existent, elle estime néanmoins que les contrôles de l'assurance-maladie permettraient d'y faire face. L'ex-députée de Loire-Atlantique plaide également pour instaurer un forfait pour rémunérer la coopération entre médecins sur les cas compliqués. Mais elle juge que l'acte doit rester la base de la rémunération des médecins.
Pour faire face aux déserts médicaux qui s'accroissent, l'ancienne députée de Loire-Atlantique estime qu'il faut agir sur le long terme, et que la solution réside dans la fluidité du système : regroupement des médecins, partage des activités avec les infirmières, etc.
Elle propose en outre la création d'un fonds de garantie pour permettre aux médecins qui se sont installés de pouvoir plus facilement changer de lieu ou d'activité, sans y perdre financièrement s'ils n'ont pas de successeur.
MESURES D'URGENCE
Mais les difficultés à avoir accès à un médecin rencontrées dès aujourd'hui dans certaines zones exigent de prendre également des mesures d'urgence, juge Mme Hubert.
Elle propose d'y créer temporairement des missions de service public, afin que des jeunes diplômés, des remplaçants ou des médecins retraités volontaires viennent y exercer, contre une rémunération plus conséquente, dans des locaux mis à disposition par les communes.
"Si rien n'est fait, d'ici cinq à huit ans, il n'y aura plus seulement comme aujourd'hui des villages, voire des communautés de communes sans médecin, mais des cantons entiers", affirme l'ancienne ministre dans un entretien au Monde. "Ce serait condamnable sur le plan de l'éthique, de la santé publique, et sur le plan politique", ajoute-t-elle.
Nicolas Sarkozy devrait faire des annonces sur la question lors d'un déplacement la semaine prochaine. Il a d'ores et déjà évoqué au congrès des maires, mardi 22 novembre 2010, la nécessité d'une révision de la rémunération des médecins.
Laetitia Clavreul
Hôpital-psychiatrie: les Sages censurent
AFP, 26/11/2010
Le Conseil constitutionnel a censuré un article du Code de la Santé publique sur l'hospitalisation d'un patient pour troubles mentaux, décidée sans son consentement à la demande d'un tiers (parents, proche...).
A l'avenir, cette hospitalisation sous contrainte ne pourra être prolongée au-delà de quinze jours sans l'intervention systématique d'un juge.
Le Conseil constitutionnel avait été saisi de ce sujet par une patiente dans le cadre de la procédure de la question prioritaire de constitutionnalité.
Il a jugé que les dispositions concernant la prolongation de l'hospitalisation sous contrainte à la demande d'un proche étaient contraires à l'article 66 de la Constitution qui exige que toute privation de liberté soit placée sous le contrôle de l'autorité judiciaire, "gardienne de la liberté individuelle", comme c'est déjà le cas pour la garde à vue ou la rétention administrative des étrangers.
C'est la première fois le Conseil rend une décision sur une question concernant les droits et libertés des malades mentaux.
Le Conseil constitutionnel a censuré un article du Code de la Santé publique sur l'hospitalisation d'un patient pour troubles mentaux, décidée sans son consentement à la demande d'un tiers (parents, proche...).
A l'avenir, cette hospitalisation sous contrainte ne pourra être prolongée au-delà de quinze jours sans l'intervention systématique d'un juge.
Le Conseil constitutionnel avait été saisi de ce sujet par une patiente dans le cadre de la procédure de la question prioritaire de constitutionnalité.
Il a jugé que les dispositions concernant la prolongation de l'hospitalisation sous contrainte à la demande d'un proche étaient contraires à l'article 66 de la Constitution qui exige que toute privation de liberté soit placée sous le contrôle de l'autorité judiciaire, "gardienne de la liberté individuelle", comme c'est déjà le cas pour la garde à vue ou la rétention administrative des étrangers.
C'est la première fois le Conseil rend une décision sur une question concernant les droits et libertés des malades mentaux.
jeudi 25 novembre 2010
Accidents : les chiffres noirs de l'hôpital
Le Point, 25 novembre 2010. Par François Malye et Jérôme Vincent
Le nombre est effarant. Neuf cents "événements indésirables graves" (EIG) surviennent chaque jour, en moyenne, dans l'ensemble des hôpitaux et cliniques français. Et près de 380 seraient évitables puisqu'ils seraient liés à des erreurs médicales. Ce sont les résultats de la deuxième étude Eneis (Enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins) réalisée par la même équipe* sur un échantillon d'établissements de soins aigus publics et privés.
Il y a deux ans, plusieurs décès tragiques - la mort de deux jeunes enfants dans deux hôpitaux franciliens, le décès d'un patient à qui on n'avait pas trouvé de place alors qu'il souffrait d'un infarctus - avaient déclenché un vif débat autour des erreurs médicales survenant à l'hôpital.
Au total, selon les auteurs de l'étude, ce seraient entre 275.000 et 395.000 EIG par an qui surviendraient. Ils touchent surtout des patients fragiles, plus âgés que la moyenne et présentant souvent un état de santé aggravé.
Mais une part importante de ces événements est inévitable, car "ils résultent de risques auxquels le patient est exposé dans le cadre de soins optimaux."
Tout l'intérêt de l'enquête porte sur les EIG évitables par an (entre 95.000 et 180.000), c'est-à-dire "qui n'auraient pas eu lieu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de (la) survenue (de l'EIG)".
Défaillances humaines
Après analyse approfondie par les médecins, ces événements sont apparus "associés en partie à une pratique médicale sous-optimale, une perte de temps, une rupture dans la continuité des soins, des déviances diverses, par rapport à des protocoles, des règles ou des recommandations." Les auteurs, comme lors de leur étude de 2004, relèvent un nombre important de "défaillances humaines des professionnels, de supervision insuffisante des collaborateurs ou encore de déficit de communication entre professionnels".
Ces événements évitables s'observent dans les services aussi bien de médecine que de chirurgie et peuvent avoir de lourdes conséquences. Le plus souvent, il s'agit d'un prolongement d'hospitalisation, mais, à égalité de fréquence, peuvent survenir une mise en jeu du pronostic vital ou une incapacité à la sortie de l'hôpital et, plus rarement, un décès.
Ce sont les actes invasifs (endoscopies, etc.) et chirurgicaux qui sont à l'origine du plus grand nombre d'EIG évitables, suivis par l'administration de produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux implantables, comme les pacemakers) et, enfin, par les infections nosocomiales.
Pour les auteurs, il n'existe aucune évolution significative entre 2004 et 2009 de la fréquence des événements indésirables graves survenus pendant l'hospitalisation.
Alors qu'à partir d'extrapolations d'études étrangères on estime entre 10.000 et 15.000, en France, le nombre de décès liés aux soins chez les malades hospitalisés, cette étude, comme celle de 2004, ne permet toujours pas d'avancer un chiffre plus précis pour des raisons de fiabilité statistique.
*Philippe Michel, du CCECQA (Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine) et DREES (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques) du ministère de la Santé.
Le nombre est effarant. Neuf cents "événements indésirables graves" (EIG) surviennent chaque jour, en moyenne, dans l'ensemble des hôpitaux et cliniques français. Et près de 380 seraient évitables puisqu'ils seraient liés à des erreurs médicales. Ce sont les résultats de la deuxième étude Eneis (Enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins) réalisée par la même équipe* sur un échantillon d'établissements de soins aigus publics et privés.
Il y a deux ans, plusieurs décès tragiques - la mort de deux jeunes enfants dans deux hôpitaux franciliens, le décès d'un patient à qui on n'avait pas trouvé de place alors qu'il souffrait d'un infarctus - avaient déclenché un vif débat autour des erreurs médicales survenant à l'hôpital.
Au total, selon les auteurs de l'étude, ce seraient entre 275.000 et 395.000 EIG par an qui surviendraient. Ils touchent surtout des patients fragiles, plus âgés que la moyenne et présentant souvent un état de santé aggravé.
Mais une part importante de ces événements est inévitable, car "ils résultent de risques auxquels le patient est exposé dans le cadre de soins optimaux."
Tout l'intérêt de l'enquête porte sur les EIG évitables par an (entre 95.000 et 180.000), c'est-à-dire "qui n'auraient pas eu lieu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de (la) survenue (de l'EIG)".
Défaillances humaines
Après analyse approfondie par les médecins, ces événements sont apparus "associés en partie à une pratique médicale sous-optimale, une perte de temps, une rupture dans la continuité des soins, des déviances diverses, par rapport à des protocoles, des règles ou des recommandations." Les auteurs, comme lors de leur étude de 2004, relèvent un nombre important de "défaillances humaines des professionnels, de supervision insuffisante des collaborateurs ou encore de déficit de communication entre professionnels".
Ces événements évitables s'observent dans les services aussi bien de médecine que de chirurgie et peuvent avoir de lourdes conséquences. Le plus souvent, il s'agit d'un prolongement d'hospitalisation, mais, à égalité de fréquence, peuvent survenir une mise en jeu du pronostic vital ou une incapacité à la sortie de l'hôpital et, plus rarement, un décès.
Ce sont les actes invasifs (endoscopies, etc.) et chirurgicaux qui sont à l'origine du plus grand nombre d'EIG évitables, suivis par l'administration de produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux implantables, comme les pacemakers) et, enfin, par les infections nosocomiales.
Pour les auteurs, il n'existe aucune évolution significative entre 2004 et 2009 de la fréquence des événements indésirables graves survenus pendant l'hospitalisation.
Alors qu'à partir d'extrapolations d'études étrangères on estime entre 10.000 et 15.000, en France, le nombre de décès liés aux soins chez les malades hospitalisés, cette étude, comme celle de 2004, ne permet toujours pas d'avancer un chiffre plus précis pour des raisons de fiabilité statistique.
*Philippe Michel, du CCECQA (Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine) et DREES (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques) du ministère de la Santé.
mardi 23 novembre 2010
Les médecins en France : une démographie préoccupante
Le Monde, 23/11/2010
Médecins âgés, mal répartis géographiquement, avec des jeunes praticiens délaissant la pratique libérale et les zones rurales : les chiffres de la démographie médicale dresse à nouveau un bilan préoccupant pour le système de soins à la française.
Le nombre de médecins par rapport aux habitants n'est pourtant pas en cause : le nouvel Atlas de la démographie médicale en France, publié mardi par le Conseil national de l'Ordre des médecins (CNOM), en recense un total de 261 378 au 1er janvier 2010, dont 216 450 en activité. En trente ans, leur nombre a augmenté de 93,1 %, bien plus que la population.
UN CORPS MÉDICAL VIEILLISSANT
En tenant compte seulement des médecins en activité régulière (sans les médecins remplaçants ou temporairement sans activité), la densité moyenne nationale est de 308,8 médecins pour 100 000 habitants.
Un chiffre qui masque une réalité préoccupante, car les médecins vieillissent et les départs à la retraite s'annoncent massifs dans les années à venir.
Le nombre de "sortants" de la profession, le plus souvent pour cause de retraite, a progressé en un an de 6,6 %, tandis que les "entrants" n'ont augmenté que de 1,8 %.
L'âge moyen des praticiens en activité régulière est de 50 ans et 41,7 % d'entre eux sont âgés de 50 à 59 ans. Les plus de 60 ans représentent 16,1 % du total.
L'AMBITION DES JEUNES MÉDECINS A CHANGÉ
Selon le président du CNOM, Michel Legmann, il faut inciter les médecins retraités à rester en fonction en réduisant leurs charges sociales. D'autant qu'un simple remplacement de ces médecins par des plus jeunes ne suffira pas.
Ils délaissent en particulier massivement l'exercice en libéral : seulement 8,6 % des nouveaux inscrits à l'Ordre l'ont choisi, alors qu'ils étaient 50 % dans les années quatre-vingt.
Les jeunes praticiens et praticiennes se contentent de rémunérations et d'un confort matériel moins élevés, au profit d'une meilleure qualité de vie.
"On n'est pas ambitieux, pas de maison de campagne, pas de vacances dans les îles. On se contente d'une vie tranquille, le moins d'astreintes possible, et on s'occupe des enfants le mercredi", constate M. Legmann.
Or, le "système de soins français" repose, comme l'a encore rappelé mardi, devant les députés, le ministre du travail et de la santé, Xavier Bertrand, "sur deux piliers, l'hôpital et la médecine de proximité", essentiellement libérale.
C'est notamment le cas dans les zones rurales, où de plus en plus de praticiens ne trouvent plus de successeurs.
LES ZONES RURALES EN PÉNURIE
Les jeunes médecins ne veulent pas y aller. Et phénomène nouveau, les médecins étrangers – au nombre de 10 165 – non plus.
Des collectivités locales ont ces dernières années fait de gros efforts pour les attirer, notamment des Roumains, devenus le groupe le plus nombreux. Mais ces praticiens ont rapidement mis la clé sous la porte, abandonnant la commune rurale et même la pratique libérale au profit d'un emploi salarié en ville.
Aussi l'Ordre a-t-il mis en garde les élus contre les pratiques de certaines agences spécialisées dans le recrutement de médecins étrangers.
Autre évolution jugée "préoccupante" : la progression du nombre de médecins remplaçants: 10 006, soit + 754 % en trente ans. Plutôt jeunes (38,5 ans), de sexe féminin, la moitié travaillent moins de trois jours par semaine.
L'Ordre a enfin une nouvelle fois pointé l'inégale répartition géographique des médecins, généralistes comme spécialistes.
La région Provence-Alpes-Côte d'Azur est la mieux lotie avec 374 médecins pour 100 000 habitants, dépassant l'Ile-de-France (370) et les autres régions du Sud. Dans le bas du tableau figure la Picardie (239).
Médecins âgés, mal répartis géographiquement, avec des jeunes praticiens délaissant la pratique libérale et les zones rurales : les chiffres de la démographie médicale dresse à nouveau un bilan préoccupant pour le système de soins à la française.
Le nombre de médecins par rapport aux habitants n'est pourtant pas en cause : le nouvel Atlas de la démographie médicale en France, publié mardi par le Conseil national de l'Ordre des médecins (CNOM), en recense un total de 261 378 au 1er janvier 2010, dont 216 450 en activité. En trente ans, leur nombre a augmenté de 93,1 %, bien plus que la population.
UN CORPS MÉDICAL VIEILLISSANT
En tenant compte seulement des médecins en activité régulière (sans les médecins remplaçants ou temporairement sans activité), la densité moyenne nationale est de 308,8 médecins pour 100 000 habitants.
Un chiffre qui masque une réalité préoccupante, car les médecins vieillissent et les départs à la retraite s'annoncent massifs dans les années à venir.
Le nombre de "sortants" de la profession, le plus souvent pour cause de retraite, a progressé en un an de 6,6 %, tandis que les "entrants" n'ont augmenté que de 1,8 %.
L'âge moyen des praticiens en activité régulière est de 50 ans et 41,7 % d'entre eux sont âgés de 50 à 59 ans. Les plus de 60 ans représentent 16,1 % du total.
L'AMBITION DES JEUNES MÉDECINS A CHANGÉ
Selon le président du CNOM, Michel Legmann, il faut inciter les médecins retraités à rester en fonction en réduisant leurs charges sociales. D'autant qu'un simple remplacement de ces médecins par des plus jeunes ne suffira pas.
Ils délaissent en particulier massivement l'exercice en libéral : seulement 8,6 % des nouveaux inscrits à l'Ordre l'ont choisi, alors qu'ils étaient 50 % dans les années quatre-vingt.
Les jeunes praticiens et praticiennes se contentent de rémunérations et d'un confort matériel moins élevés, au profit d'une meilleure qualité de vie.
"On n'est pas ambitieux, pas de maison de campagne, pas de vacances dans les îles. On se contente d'une vie tranquille, le moins d'astreintes possible, et on s'occupe des enfants le mercredi", constate M. Legmann.
Or, le "système de soins français" repose, comme l'a encore rappelé mardi, devant les députés, le ministre du travail et de la santé, Xavier Bertrand, "sur deux piliers, l'hôpital et la médecine de proximité", essentiellement libérale.
C'est notamment le cas dans les zones rurales, où de plus en plus de praticiens ne trouvent plus de successeurs.
LES ZONES RURALES EN PÉNURIE
Les jeunes médecins ne veulent pas y aller. Et phénomène nouveau, les médecins étrangers – au nombre de 10 165 – non plus.
Des collectivités locales ont ces dernières années fait de gros efforts pour les attirer, notamment des Roumains, devenus le groupe le plus nombreux. Mais ces praticiens ont rapidement mis la clé sous la porte, abandonnant la commune rurale et même la pratique libérale au profit d'un emploi salarié en ville.
Aussi l'Ordre a-t-il mis en garde les élus contre les pratiques de certaines agences spécialisées dans le recrutement de médecins étrangers.
Autre évolution jugée "préoccupante" : la progression du nombre de médecins remplaçants: 10 006, soit + 754 % en trente ans. Plutôt jeunes (38,5 ans), de sexe féminin, la moitié travaillent moins de trois jours par semaine.
L'Ordre a enfin une nouvelle fois pointé l'inégale répartition géographique des médecins, généralistes comme spécialistes.
La région Provence-Alpes-Côte d'Azur est la mieux lotie avec 374 médecins pour 100 000 habitants, dépassant l'Ile-de-France (370) et les autres régions du Sud. Dans le bas du tableau figure la Picardie (239).
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