Le Monde, 18/11/2010
Paris n'est pas un désert médical, loin s'en faut. Mais à y regarder de plus près, selon les quartiers, les types d'exercice, ou les tarifs, on peut avoir du mal à y trouver un médecin au tarif de base.
Cette difficulté d'accès aux soins de ville de premier recours (généraliste, dermatologue, gynécologue...) amène désormais la classe moyenne à fréquenter des centres de santé.
"La forte densité médicale globale lisse de très fortes disparités", note une étude sur la répartition des médecins en France, menée notamment par le Collectif interassociatif sur la santé (CISS), publiée mercredi 17 novembre 2010.
Elle relève par exemple que le 7e arrondissement compte 56 spécialistes pour 10 000 habitants, contre moins de 8 dans le 18e. Et ces chiffres ne disent pas tout puisque "la véritable difficulté des Parisiens, c'est d'avoir accès à un spécialiste au tarif de la Sécurité sociale", ajoute Christian Saout, le président du CISS.
Un organisme qui n'est pas seul à s'intéresser à la question. Une étude commandée par la Ville de Paris et la caisse primaire d'assurance-maladie sur les centres de santé, non publiée, et un rapport du Conseil économique, social et environnemental (CESE) d'Ile-de-France dressent le constat d'un déséquilibre.
Parmi les médecins libéraux exerçant à Paris, 33 % sont généralistes et 67 % spécialistes. Il y a en fait dans la capitale une densité de spécialistes trois fois supérieure au niveau national.
Ils sont inscrits en secteur 2 (honoraires libres) à 68 %, contre 39 % pour la France.
C'est aussi à Paris que la fréquence et le niveau des dépassements d'honoraires par rapport au tarif non remboursé par la Sécurité sociale sont les plus importants.
Au sein des généralistes, Paris se caractérise par sa forte proportion de médecins dits à exercice particulier. Ils pratiquent notamment l'homéopathie, l'acupuncture, la médecine d'urgence, comme SOS-Médecins, ce qui leur permet de gagner plus. Ils sont 27 % au total, contre 12 % en France, note le CESE.
Au final, la densité de "vrais" généralistes parisiens est inférieure à la moyenne. Bien inférieure, même, dans les arrondissements du nord-est, où la situation pourrait même devenir critique.
Peu à peu, le recours aux urgences hospitalières pour des raisons non vitales est donc devenu courant. Au point que 15 % seulement des entrées y débouchent sur une hospitalisation.
Entre 2005 et 2008, les passages aux urgences des établissements de l'Assistance publique ont augmenté de 9,4 %.
Certains Parisiens, et pas seulement les plus démunis, ont trouvé une autre solution : les centres de santé, où la tarification en secteur 1 (tarif de la Sécurité sociale) est obligatoire.
"Ils étaient victimes de leur image caricaturale de lieu d'accueil des plus pauvres, mais, et cela a été pour nous une surprise, depuis quelques années, ils sont fréquentés par beaucoup de personnes issues de la classe moyenne", explique Alain Coulomb, consultant et ancien directeur de la Haute Autorité de santé, auteur de l'étude remise à la Ville de Paris.
Les difficultés à trouver un médecin ou à en payer les honoraires expliquent cette évolution. Voire le souhait - de principe - de ne pas dépenser une fortune, même si l'on en a les moyens.
"Les gens sont perdus avec les changements des montants de remboursements de la "Sécu", et la diversité des tarifs (secteur 1, avec ou sans dépassement, secteur 2, etc.).
Ici, ils savent combien ils vont payer", explique Danièle Pozza, directrice de l'Institut Alfred-Fournier, dans le 14e arrondissement, un centre à l'origine spécialisé dans les infections sexuellement transmissibles.
Son établissement compte 40 généralistes et spécialistes, qui réalisent un total de 100 000 consultations par an. S'y côtoient 1 % d'ouvriers, 31 % d'employés, 13 % de cadres et cadres supérieurs...
Au conseil de l'ordre des médecins de Paris, on explique qu'il n'y a plus d'installation en secteur 1 parce que les coûts sont prohibitifs, surtout les loyers.
"Pour l'instant, il n'y a pas de problèmes d'accès aux soins, mais dans les cinq ans à venir, cela pourrait être dramatique car la moyenne d'âge des médecins est de 55 ans", prévient la présidente, Irène Kahn-Bensaude, inquiète de l'évolution du nombre de généralistes classiques.
Pour attirer des candidats en réduisant les charges, le développement des maisons de santé, où des médecins libéraux exercent côte à côte, est souvent préconisé. Comme le sont les centres de santé pour ceux séduits par le salariat. On compte 87 centres conventionnés à Paris, municipaux, associatifs ou mutualistes.
Un héritage historique, et là encore une particularité. Déjà, ils représentent 13 % des consultations de généralistes, et 15 % de celles des spécialistes (même 30 % en dermatologie ou ORL).
Face à leur situation financière souvent délicate, à la petite taille et aux locaux aux allures de dispensaires de certains, l'étude prône une modernisation, voire des regroupements.
"Il faut sortir des statistiques globales et regarder la situation au plus près", juge Jean-Marie Le Guen, adjoint (PS) à la santé, qui constate que, dans le nord de la capitale, les généralistes sont surchargés.
Paris réfléchit à un plan d'action pour dynamiser ces centres.
Le CESE d'Ile-de-France appelle à trouver les moyens d'accompagner les médecins intéressés par une installation intra-muros ou en banlieue. Mais ni la Ville de Paris, ni la région n'ont en charge l'organisation de l'offre de soins.
Laetitia Clavreul
vendredi 26 novembre 2010
Vers une rémunération graduée des médecins ?
Le Monde, 26 novembre 2010
Chargée d'une mission sur l'attractivité de la médecine de proximité, aujourd'hui en pleine crise, Elisabeth Hubert a remis ses propositions, vendredi 26 novembre 2010, à Nicolas Sarkozy. Elle appelle à une refonte de la rémunération des médecins.
Pour les inciter à choisir l'exercice libéral, qu'ils boudent désormais – seuls 8,9 % des nouveaux diplômés s'installent en cabinet, contre la moitié dans les années 1980 –, celle qui fut ministre de la santé dans le premier gouvernement Juppé propose de mieux prendre en compte la valeur ajoutée du médecin, en modulant les tarifs de consultation selon la difficulté du cas rencontré.
L'idée serait ainsi de mieux rémunérer une analyse d'un cas complexe avec recherche d'antécédents, qu'un simple acte technique, grâce à la création de quatre ou cinq tarifs différents. Le prix de la consultation pourrait ainsi s'échelonner de 11 à 60 ou 70 euros. Actuellement, elle est facturée 22 euros, et devrait passer à 23 euros au 1er janvier 2011, comme l'avait promis Nicolas Sarkozy aux médecins au printemps.
AGIR SUR LE LONG TERME
Si Mme Hubert reconnaît que des risques d'abus existent, elle estime néanmoins que les contrôles de l'assurance-maladie permettraient d'y faire face. L'ex-députée de Loire-Atlantique plaide également pour instaurer un forfait pour rémunérer la coopération entre médecins sur les cas compliqués. Mais elle juge que l'acte doit rester la base de la rémunération des médecins.
Pour faire face aux déserts médicaux qui s'accroissent, l'ancienne députée de Loire-Atlantique estime qu'il faut agir sur le long terme, et que la solution réside dans la fluidité du système : regroupement des médecins, partage des activités avec les infirmières, etc.
Elle propose en outre la création d'un fonds de garantie pour permettre aux médecins qui se sont installés de pouvoir plus facilement changer de lieu ou d'activité, sans y perdre financièrement s'ils n'ont pas de successeur.
MESURES D'URGENCE
Mais les difficultés à avoir accès à un médecin rencontrées dès aujourd'hui dans certaines zones exigent de prendre également des mesures d'urgence, juge Mme Hubert.
Elle propose d'y créer temporairement des missions de service public, afin que des jeunes diplômés, des remplaçants ou des médecins retraités volontaires viennent y exercer, contre une rémunération plus conséquente, dans des locaux mis à disposition par les communes.
"Si rien n'est fait, d'ici cinq à huit ans, il n'y aura plus seulement comme aujourd'hui des villages, voire des communautés de communes sans médecin, mais des cantons entiers", affirme l'ancienne ministre dans un entretien au Monde. "Ce serait condamnable sur le plan de l'éthique, de la santé publique, et sur le plan politique", ajoute-t-elle.
Nicolas Sarkozy devrait faire des annonces sur la question lors d'un déplacement la semaine prochaine. Il a d'ores et déjà évoqué au congrès des maires, mardi 22 novembre 2010, la nécessité d'une révision de la rémunération des médecins.
Laetitia Clavreul
Chargée d'une mission sur l'attractivité de la médecine de proximité, aujourd'hui en pleine crise, Elisabeth Hubert a remis ses propositions, vendredi 26 novembre 2010, à Nicolas Sarkozy. Elle appelle à une refonte de la rémunération des médecins.
Pour les inciter à choisir l'exercice libéral, qu'ils boudent désormais – seuls 8,9 % des nouveaux diplômés s'installent en cabinet, contre la moitié dans les années 1980 –, celle qui fut ministre de la santé dans le premier gouvernement Juppé propose de mieux prendre en compte la valeur ajoutée du médecin, en modulant les tarifs de consultation selon la difficulté du cas rencontré.
L'idée serait ainsi de mieux rémunérer une analyse d'un cas complexe avec recherche d'antécédents, qu'un simple acte technique, grâce à la création de quatre ou cinq tarifs différents. Le prix de la consultation pourrait ainsi s'échelonner de 11 à 60 ou 70 euros. Actuellement, elle est facturée 22 euros, et devrait passer à 23 euros au 1er janvier 2011, comme l'avait promis Nicolas Sarkozy aux médecins au printemps.
AGIR SUR LE LONG TERME
Si Mme Hubert reconnaît que des risques d'abus existent, elle estime néanmoins que les contrôles de l'assurance-maladie permettraient d'y faire face. L'ex-députée de Loire-Atlantique plaide également pour instaurer un forfait pour rémunérer la coopération entre médecins sur les cas compliqués. Mais elle juge que l'acte doit rester la base de la rémunération des médecins.
Pour faire face aux déserts médicaux qui s'accroissent, l'ancienne députée de Loire-Atlantique estime qu'il faut agir sur le long terme, et que la solution réside dans la fluidité du système : regroupement des médecins, partage des activités avec les infirmières, etc.
Elle propose en outre la création d'un fonds de garantie pour permettre aux médecins qui se sont installés de pouvoir plus facilement changer de lieu ou d'activité, sans y perdre financièrement s'ils n'ont pas de successeur.
MESURES D'URGENCE
Mais les difficultés à avoir accès à un médecin rencontrées dès aujourd'hui dans certaines zones exigent de prendre également des mesures d'urgence, juge Mme Hubert.
Elle propose d'y créer temporairement des missions de service public, afin que des jeunes diplômés, des remplaçants ou des médecins retraités volontaires viennent y exercer, contre une rémunération plus conséquente, dans des locaux mis à disposition par les communes.
"Si rien n'est fait, d'ici cinq à huit ans, il n'y aura plus seulement comme aujourd'hui des villages, voire des communautés de communes sans médecin, mais des cantons entiers", affirme l'ancienne ministre dans un entretien au Monde. "Ce serait condamnable sur le plan de l'éthique, de la santé publique, et sur le plan politique", ajoute-t-elle.
Nicolas Sarkozy devrait faire des annonces sur la question lors d'un déplacement la semaine prochaine. Il a d'ores et déjà évoqué au congrès des maires, mardi 22 novembre 2010, la nécessité d'une révision de la rémunération des médecins.
Laetitia Clavreul
Hôpital-psychiatrie: les Sages censurent
AFP, 26/11/2010
Le Conseil constitutionnel a censuré un article du Code de la Santé publique sur l'hospitalisation d'un patient pour troubles mentaux, décidée sans son consentement à la demande d'un tiers (parents, proche...).
A l'avenir, cette hospitalisation sous contrainte ne pourra être prolongée au-delà de quinze jours sans l'intervention systématique d'un juge.
Le Conseil constitutionnel avait été saisi de ce sujet par une patiente dans le cadre de la procédure de la question prioritaire de constitutionnalité.
Il a jugé que les dispositions concernant la prolongation de l'hospitalisation sous contrainte à la demande d'un proche étaient contraires à l'article 66 de la Constitution qui exige que toute privation de liberté soit placée sous le contrôle de l'autorité judiciaire, "gardienne de la liberté individuelle", comme c'est déjà le cas pour la garde à vue ou la rétention administrative des étrangers.
C'est la première fois le Conseil rend une décision sur une question concernant les droits et libertés des malades mentaux.
Le Conseil constitutionnel a censuré un article du Code de la Santé publique sur l'hospitalisation d'un patient pour troubles mentaux, décidée sans son consentement à la demande d'un tiers (parents, proche...).
A l'avenir, cette hospitalisation sous contrainte ne pourra être prolongée au-delà de quinze jours sans l'intervention systématique d'un juge.
Le Conseil constitutionnel avait été saisi de ce sujet par une patiente dans le cadre de la procédure de la question prioritaire de constitutionnalité.
Il a jugé que les dispositions concernant la prolongation de l'hospitalisation sous contrainte à la demande d'un proche étaient contraires à l'article 66 de la Constitution qui exige que toute privation de liberté soit placée sous le contrôle de l'autorité judiciaire, "gardienne de la liberté individuelle", comme c'est déjà le cas pour la garde à vue ou la rétention administrative des étrangers.
C'est la première fois le Conseil rend une décision sur une question concernant les droits et libertés des malades mentaux.
jeudi 25 novembre 2010
Accidents : les chiffres noirs de l'hôpital
Le Point, 25 novembre 2010. Par François Malye et Jérôme Vincent
Le nombre est effarant. Neuf cents "événements indésirables graves" (EIG) surviennent chaque jour, en moyenne, dans l'ensemble des hôpitaux et cliniques français. Et près de 380 seraient évitables puisqu'ils seraient liés à des erreurs médicales. Ce sont les résultats de la deuxième étude Eneis (Enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins) réalisée par la même équipe* sur un échantillon d'établissements de soins aigus publics et privés.
Il y a deux ans, plusieurs décès tragiques - la mort de deux jeunes enfants dans deux hôpitaux franciliens, le décès d'un patient à qui on n'avait pas trouvé de place alors qu'il souffrait d'un infarctus - avaient déclenché un vif débat autour des erreurs médicales survenant à l'hôpital.
Au total, selon les auteurs de l'étude, ce seraient entre 275.000 et 395.000 EIG par an qui surviendraient. Ils touchent surtout des patients fragiles, plus âgés que la moyenne et présentant souvent un état de santé aggravé.
Mais une part importante de ces événements est inévitable, car "ils résultent de risques auxquels le patient est exposé dans le cadre de soins optimaux."
Tout l'intérêt de l'enquête porte sur les EIG évitables par an (entre 95.000 et 180.000), c'est-à-dire "qui n'auraient pas eu lieu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de (la) survenue (de l'EIG)".
Défaillances humaines
Après analyse approfondie par les médecins, ces événements sont apparus "associés en partie à une pratique médicale sous-optimale, une perte de temps, une rupture dans la continuité des soins, des déviances diverses, par rapport à des protocoles, des règles ou des recommandations." Les auteurs, comme lors de leur étude de 2004, relèvent un nombre important de "défaillances humaines des professionnels, de supervision insuffisante des collaborateurs ou encore de déficit de communication entre professionnels".
Ces événements évitables s'observent dans les services aussi bien de médecine que de chirurgie et peuvent avoir de lourdes conséquences. Le plus souvent, il s'agit d'un prolongement d'hospitalisation, mais, à égalité de fréquence, peuvent survenir une mise en jeu du pronostic vital ou une incapacité à la sortie de l'hôpital et, plus rarement, un décès.
Ce sont les actes invasifs (endoscopies, etc.) et chirurgicaux qui sont à l'origine du plus grand nombre d'EIG évitables, suivis par l'administration de produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux implantables, comme les pacemakers) et, enfin, par les infections nosocomiales.
Pour les auteurs, il n'existe aucune évolution significative entre 2004 et 2009 de la fréquence des événements indésirables graves survenus pendant l'hospitalisation.
Alors qu'à partir d'extrapolations d'études étrangères on estime entre 10.000 et 15.000, en France, le nombre de décès liés aux soins chez les malades hospitalisés, cette étude, comme celle de 2004, ne permet toujours pas d'avancer un chiffre plus précis pour des raisons de fiabilité statistique.
*Philippe Michel, du CCECQA (Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine) et DREES (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques) du ministère de la Santé.
Le nombre est effarant. Neuf cents "événements indésirables graves" (EIG) surviennent chaque jour, en moyenne, dans l'ensemble des hôpitaux et cliniques français. Et près de 380 seraient évitables puisqu'ils seraient liés à des erreurs médicales. Ce sont les résultats de la deuxième étude Eneis (Enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins) réalisée par la même équipe* sur un échantillon d'établissements de soins aigus publics et privés.
Il y a deux ans, plusieurs décès tragiques - la mort de deux jeunes enfants dans deux hôpitaux franciliens, le décès d'un patient à qui on n'avait pas trouvé de place alors qu'il souffrait d'un infarctus - avaient déclenché un vif débat autour des erreurs médicales survenant à l'hôpital.
Au total, selon les auteurs de l'étude, ce seraient entre 275.000 et 395.000 EIG par an qui surviendraient. Ils touchent surtout des patients fragiles, plus âgés que la moyenne et présentant souvent un état de santé aggravé.
Mais une part importante de ces événements est inévitable, car "ils résultent de risques auxquels le patient est exposé dans le cadre de soins optimaux."
Tout l'intérêt de l'enquête porte sur les EIG évitables par an (entre 95.000 et 180.000), c'est-à-dire "qui n'auraient pas eu lieu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de (la) survenue (de l'EIG)".
Défaillances humaines
Après analyse approfondie par les médecins, ces événements sont apparus "associés en partie à une pratique médicale sous-optimale, une perte de temps, une rupture dans la continuité des soins, des déviances diverses, par rapport à des protocoles, des règles ou des recommandations." Les auteurs, comme lors de leur étude de 2004, relèvent un nombre important de "défaillances humaines des professionnels, de supervision insuffisante des collaborateurs ou encore de déficit de communication entre professionnels".
Ces événements évitables s'observent dans les services aussi bien de médecine que de chirurgie et peuvent avoir de lourdes conséquences. Le plus souvent, il s'agit d'un prolongement d'hospitalisation, mais, à égalité de fréquence, peuvent survenir une mise en jeu du pronostic vital ou une incapacité à la sortie de l'hôpital et, plus rarement, un décès.
Ce sont les actes invasifs (endoscopies, etc.) et chirurgicaux qui sont à l'origine du plus grand nombre d'EIG évitables, suivis par l'administration de produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux implantables, comme les pacemakers) et, enfin, par les infections nosocomiales.
Pour les auteurs, il n'existe aucune évolution significative entre 2004 et 2009 de la fréquence des événements indésirables graves survenus pendant l'hospitalisation.
Alors qu'à partir d'extrapolations d'études étrangères on estime entre 10.000 et 15.000, en France, le nombre de décès liés aux soins chez les malades hospitalisés, cette étude, comme celle de 2004, ne permet toujours pas d'avancer un chiffre plus précis pour des raisons de fiabilité statistique.
*Philippe Michel, du CCECQA (Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine) et DREES (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques) du ministère de la Santé.
mardi 23 novembre 2010
Les médecins en France : une démographie préoccupante
Le Monde, 23/11/2010
Médecins âgés, mal répartis géographiquement, avec des jeunes praticiens délaissant la pratique libérale et les zones rurales : les chiffres de la démographie médicale dresse à nouveau un bilan préoccupant pour le système de soins à la française.
Le nombre de médecins par rapport aux habitants n'est pourtant pas en cause : le nouvel Atlas de la démographie médicale en France, publié mardi par le Conseil national de l'Ordre des médecins (CNOM), en recense un total de 261 378 au 1er janvier 2010, dont 216 450 en activité. En trente ans, leur nombre a augmenté de 93,1 %, bien plus que la population.
UN CORPS MÉDICAL VIEILLISSANT
En tenant compte seulement des médecins en activité régulière (sans les médecins remplaçants ou temporairement sans activité), la densité moyenne nationale est de 308,8 médecins pour 100 000 habitants.
Un chiffre qui masque une réalité préoccupante, car les médecins vieillissent et les départs à la retraite s'annoncent massifs dans les années à venir.
Le nombre de "sortants" de la profession, le plus souvent pour cause de retraite, a progressé en un an de 6,6 %, tandis que les "entrants" n'ont augmenté que de 1,8 %.
L'âge moyen des praticiens en activité régulière est de 50 ans et 41,7 % d'entre eux sont âgés de 50 à 59 ans. Les plus de 60 ans représentent 16,1 % du total.
L'AMBITION DES JEUNES MÉDECINS A CHANGÉ
Selon le président du CNOM, Michel Legmann, il faut inciter les médecins retraités à rester en fonction en réduisant leurs charges sociales. D'autant qu'un simple remplacement de ces médecins par des plus jeunes ne suffira pas.
Ils délaissent en particulier massivement l'exercice en libéral : seulement 8,6 % des nouveaux inscrits à l'Ordre l'ont choisi, alors qu'ils étaient 50 % dans les années quatre-vingt.
Les jeunes praticiens et praticiennes se contentent de rémunérations et d'un confort matériel moins élevés, au profit d'une meilleure qualité de vie.
"On n'est pas ambitieux, pas de maison de campagne, pas de vacances dans les îles. On se contente d'une vie tranquille, le moins d'astreintes possible, et on s'occupe des enfants le mercredi", constate M. Legmann.
Or, le "système de soins français" repose, comme l'a encore rappelé mardi, devant les députés, le ministre du travail et de la santé, Xavier Bertrand, "sur deux piliers, l'hôpital et la médecine de proximité", essentiellement libérale.
C'est notamment le cas dans les zones rurales, où de plus en plus de praticiens ne trouvent plus de successeurs.
LES ZONES RURALES EN PÉNURIE
Les jeunes médecins ne veulent pas y aller. Et phénomène nouveau, les médecins étrangers – au nombre de 10 165 – non plus.
Des collectivités locales ont ces dernières années fait de gros efforts pour les attirer, notamment des Roumains, devenus le groupe le plus nombreux. Mais ces praticiens ont rapidement mis la clé sous la porte, abandonnant la commune rurale et même la pratique libérale au profit d'un emploi salarié en ville.
Aussi l'Ordre a-t-il mis en garde les élus contre les pratiques de certaines agences spécialisées dans le recrutement de médecins étrangers.
Autre évolution jugée "préoccupante" : la progression du nombre de médecins remplaçants: 10 006, soit + 754 % en trente ans. Plutôt jeunes (38,5 ans), de sexe féminin, la moitié travaillent moins de trois jours par semaine.
L'Ordre a enfin une nouvelle fois pointé l'inégale répartition géographique des médecins, généralistes comme spécialistes.
La région Provence-Alpes-Côte d'Azur est la mieux lotie avec 374 médecins pour 100 000 habitants, dépassant l'Ile-de-France (370) et les autres régions du Sud. Dans le bas du tableau figure la Picardie (239).
Médecins âgés, mal répartis géographiquement, avec des jeunes praticiens délaissant la pratique libérale et les zones rurales : les chiffres de la démographie médicale dresse à nouveau un bilan préoccupant pour le système de soins à la française.
Le nombre de médecins par rapport aux habitants n'est pourtant pas en cause : le nouvel Atlas de la démographie médicale en France, publié mardi par le Conseil national de l'Ordre des médecins (CNOM), en recense un total de 261 378 au 1er janvier 2010, dont 216 450 en activité. En trente ans, leur nombre a augmenté de 93,1 %, bien plus que la population.
UN CORPS MÉDICAL VIEILLISSANT
En tenant compte seulement des médecins en activité régulière (sans les médecins remplaçants ou temporairement sans activité), la densité moyenne nationale est de 308,8 médecins pour 100 000 habitants.
Un chiffre qui masque une réalité préoccupante, car les médecins vieillissent et les départs à la retraite s'annoncent massifs dans les années à venir.
Le nombre de "sortants" de la profession, le plus souvent pour cause de retraite, a progressé en un an de 6,6 %, tandis que les "entrants" n'ont augmenté que de 1,8 %.
L'âge moyen des praticiens en activité régulière est de 50 ans et 41,7 % d'entre eux sont âgés de 50 à 59 ans. Les plus de 60 ans représentent 16,1 % du total.
L'AMBITION DES JEUNES MÉDECINS A CHANGÉ
Selon le président du CNOM, Michel Legmann, il faut inciter les médecins retraités à rester en fonction en réduisant leurs charges sociales. D'autant qu'un simple remplacement de ces médecins par des plus jeunes ne suffira pas.
Ils délaissent en particulier massivement l'exercice en libéral : seulement 8,6 % des nouveaux inscrits à l'Ordre l'ont choisi, alors qu'ils étaient 50 % dans les années quatre-vingt.
Les jeunes praticiens et praticiennes se contentent de rémunérations et d'un confort matériel moins élevés, au profit d'une meilleure qualité de vie.
"On n'est pas ambitieux, pas de maison de campagne, pas de vacances dans les îles. On se contente d'une vie tranquille, le moins d'astreintes possible, et on s'occupe des enfants le mercredi", constate M. Legmann.
Or, le "système de soins français" repose, comme l'a encore rappelé mardi, devant les députés, le ministre du travail et de la santé, Xavier Bertrand, "sur deux piliers, l'hôpital et la médecine de proximité", essentiellement libérale.
C'est notamment le cas dans les zones rurales, où de plus en plus de praticiens ne trouvent plus de successeurs.
LES ZONES RURALES EN PÉNURIE
Les jeunes médecins ne veulent pas y aller. Et phénomène nouveau, les médecins étrangers – au nombre de 10 165 – non plus.
Des collectivités locales ont ces dernières années fait de gros efforts pour les attirer, notamment des Roumains, devenus le groupe le plus nombreux. Mais ces praticiens ont rapidement mis la clé sous la porte, abandonnant la commune rurale et même la pratique libérale au profit d'un emploi salarié en ville.
Aussi l'Ordre a-t-il mis en garde les élus contre les pratiques de certaines agences spécialisées dans le recrutement de médecins étrangers.
Autre évolution jugée "préoccupante" : la progression du nombre de médecins remplaçants: 10 006, soit + 754 % en trente ans. Plutôt jeunes (38,5 ans), de sexe féminin, la moitié travaillent moins de trois jours par semaine.
L'Ordre a enfin une nouvelle fois pointé l'inégale répartition géographique des médecins, généralistes comme spécialistes.
La région Provence-Alpes-Côte d'Azur est la mieux lotie avec 374 médecins pour 100 000 habitants, dépassant l'Ile-de-France (370) et les autres régions du Sud. Dans le bas du tableau figure la Picardie (239).
Les médecins fuient l'exercice libéral
Le Figaro, 23 novembre 2010
Le Conseil national de l'ordre, qui publie son atlas annuel de la démographie, s'inquiète du nombre croissant de remplaçants qui refusent de s'installer.
La France comptait, au 1er janvier, 193.943 médecins en «exercice régulier» , c'est-à-dire travaillant effectivement dans l'Hexagone et non remplaçants.
Ces chiffres extraits de l'atlas annuel de la démographie médicale du Conseil national de l'ordre, dont Le Figaro publie les grandes lignes en avant-première, confirment une stabilisation à un niveau élevé (les effectifs progressent de 0,1% en un an mais reculent de 3% sur trois ans).
La décrue annoncée n'est donc pas encore forte mais devrait succéder rapidement à ce pic: quasiment 70% des médecins en activité régulière ont 50 ans ou plus.
Pour le moment, c'est leur mauvaise répartition qui reste la principale source de difficulté pour trouver un médecin.
L'Ile-de-France compte 222 spécialistes pour 100.000 habitants, soit pile le double de la Picardie! Un constat d'échec des mesures d'incitation à l'installation dans les déserts médicaux, comme le «bonus» de 20% sur le montant des consultations accordé par l'Assurance-maladie aux médecins exerçant en groupe dans ces zones.
Des associations de patients ou familiales (CISS, Fnath, Unaf) ont réclamé, la semaine dernière, des mesures plus dirigistes, comme la limitation des installations dans les zones surdenses, déjà acceptée par les infirmières. L'Ordre n'en veut pas.
Aux côtés de syndicats de médecins libéraux, il a déjà bataillé contre une disposition de la loi «Hôpital, santé, patients, territoire», qui prévoyait un coup de main régulier des médecins de centre-ville à leurs confrères de banlieue ou de campagne, sous peine de sanctions financières. L'auteur de la loi, Roselyne Bachelot, a «mis entre parenthèses» cette mesure.
«Toute mesure coercitive est dissuasive »
Pour le président du Conseil national de l'ordre, Michel Legmann, «toute mesure coercitive est dissuasive. On a déjà un amoncellement de contraintes, des gardes à la paperasse, aux emprunts ou au harcèlement des contrôles des caisses; si on en rajoute, plus personne ne voudra faire ce métier».
Un discours récurrent des syndicats médicaux, que les données de l'Ordre semblent étayer: 8,6% seulement des nouveaux inscrits de 2009 se sont installés en libéral.
La proportion ne cesse de reculer au fil des ans.
En radiologie, discipline souvent pointée du doigt comme la plus lucrative, moins de 5% des nouveaux spécialistes ont fait le choix de l'exercice libéral.
«Aucun opthalmo, ajoute le Dr Legmann, ne s'est installé en libéral en région parisienne depuis trois ans. Et pourtant, là aussi, c'est rémunérateur. C'est donc que le problème est ailleurs.»
Un autre signe va dans le même sens: la progression du nombre de remplaçants, surtout parmi les généralistes. Ils sont désormais 10 006. Parmi eux, des jeunes bien sûr, mais pas seulement: 10% ont même obtenu leur diplôme il y a au moins vingt ans.
Ce qui signifie qu'ils sont de plus en plus nombreux à choisir de devenir «remplaçants professionnels» plutôt que de s'installer, voire à dévisser leur plaque pour échapper à la lourdeur de la gestion d'un cabinet.
Le rapport que l'ancienne ministre de la Santé, Élisabeth Hubert, remettra vendredi à Nicolas Sarkozy vise justement à répondre au malaise des «médecins de proximité».
Le Conseil national de l'ordre, qui publie son atlas annuel de la démographie, s'inquiète du nombre croissant de remplaçants qui refusent de s'installer.
La France comptait, au 1er janvier, 193.943 médecins en «exercice régulier» , c'est-à-dire travaillant effectivement dans l'Hexagone et non remplaçants.
Ces chiffres extraits de l'atlas annuel de la démographie médicale du Conseil national de l'ordre, dont Le Figaro publie les grandes lignes en avant-première, confirment une stabilisation à un niveau élevé (les effectifs progressent de 0,1% en un an mais reculent de 3% sur trois ans).
La décrue annoncée n'est donc pas encore forte mais devrait succéder rapidement à ce pic: quasiment 70% des médecins en activité régulière ont 50 ans ou plus.
Pour le moment, c'est leur mauvaise répartition qui reste la principale source de difficulté pour trouver un médecin.
L'Ile-de-France compte 222 spécialistes pour 100.000 habitants, soit pile le double de la Picardie! Un constat d'échec des mesures d'incitation à l'installation dans les déserts médicaux, comme le «bonus» de 20% sur le montant des consultations accordé par l'Assurance-maladie aux médecins exerçant en groupe dans ces zones.
Des associations de patients ou familiales (CISS, Fnath, Unaf) ont réclamé, la semaine dernière, des mesures plus dirigistes, comme la limitation des installations dans les zones surdenses, déjà acceptée par les infirmières. L'Ordre n'en veut pas.
Aux côtés de syndicats de médecins libéraux, il a déjà bataillé contre une disposition de la loi «Hôpital, santé, patients, territoire», qui prévoyait un coup de main régulier des médecins de centre-ville à leurs confrères de banlieue ou de campagne, sous peine de sanctions financières. L'auteur de la loi, Roselyne Bachelot, a «mis entre parenthèses» cette mesure.
«Toute mesure coercitive est dissuasive »
Pour le président du Conseil national de l'ordre, Michel Legmann, «toute mesure coercitive est dissuasive. On a déjà un amoncellement de contraintes, des gardes à la paperasse, aux emprunts ou au harcèlement des contrôles des caisses; si on en rajoute, plus personne ne voudra faire ce métier».
Un discours récurrent des syndicats médicaux, que les données de l'Ordre semblent étayer: 8,6% seulement des nouveaux inscrits de 2009 se sont installés en libéral.
La proportion ne cesse de reculer au fil des ans.
En radiologie, discipline souvent pointée du doigt comme la plus lucrative, moins de 5% des nouveaux spécialistes ont fait le choix de l'exercice libéral.
«Aucun opthalmo, ajoute le Dr Legmann, ne s'est installé en libéral en région parisienne depuis trois ans. Et pourtant, là aussi, c'est rémunérateur. C'est donc que le problème est ailleurs.»
Un autre signe va dans le même sens: la progression du nombre de remplaçants, surtout parmi les généralistes. Ils sont désormais 10 006. Parmi eux, des jeunes bien sûr, mais pas seulement: 10% ont même obtenu leur diplôme il y a au moins vingt ans.
Ce qui signifie qu'ils sont de plus en plus nombreux à choisir de devenir «remplaçants professionnels» plutôt que de s'installer, voire à dévisser leur plaque pour échapper à la lourdeur de la gestion d'un cabinet.
Le rapport que l'ancienne ministre de la Santé, Élisabeth Hubert, remettra vendredi à Nicolas Sarkozy vise justement à répondre au malaise des «médecins de proximité».
Un rapport sur la médecine de proximité qui se fait attendre
Le Monde, 23 novembre 2010
Commandé par le président de la République pour la fin du mois de septembre, le rapport d'Elisabeth Hubert sur la médecine de proximité se fait attendre. Souhaitons que le remaniement ministériel qui vient d'intervenir ne renvoie pas aux oubliettes ses conclusions, avant même qu'elles n'aient été publiées.
La mission était ardue : en demandant à Mme Hubert, en mai dernier, de plancher sur la médecine de proximité, Nicolas Sarkozy lui confiait un sujet brûlant et lui laissait habilement le soin de faire des propositions sur des sujets qui fâchent, notamment la "répartition géographique de l'offre de soins de proximité", et le "développement de modes de rémunération plus adaptés à l'évolution du métier de médecin généraliste".
M. Sarkozy voulait-il signifier à Mme Hubert qu'elle avait la charge de remettre en cause les deux principes sacro-saints de la médecine libérale française que sont la liberté d'installation et le paiement à l'acte ? A en croire les déclarations faites par l'intéressée ces dernières semaines, il semble que cette ancienne ministre "Juppette" se soit saisi de sa mission avec détermination.
Mais, dans le contexte de mouvement social d'envergure, et au lendemain d'élections professionnelles qui ont agité le corps médical, peut-être n'est-il pas prudent pour la droite d'inquiéter l'électorat naturel que sont à ses yeux les médecins. Fugacement pressentie pour assumer les fonctions de ministre de la santé, Elisabeth Hubert devrait donc présenter ses conclusions à un président de la République qui a choisi de confier le ministère de la santé à Xavier Bertrand chargé aussi (et avant tout ?) de l'emploi et du travail.
En attendant, il est plus que temps de réfléchir avec audace aux moyens de rationnaliser l'offre de soins ambulatoires sur le territoire national, et de trouver une alternative au paiement à l'acte des professionnels de santé libéraux. Les maisons de santé pluridisciplinaires, que le président de la République a appelées de ses vœux, peuvent être des lieux propices pour des expérimentations ambitieuses dans ces domaines. Mais, jusqu'ici, une volonté politique nationale a manqué pour encourager dans ces maisons autre chose qu'un simple regroupement peu concerté de professionnels libéraux rémunérés à l'acte.
S'ATTAQUER AUX INÉGALITÉS D'ACCÈS AUX SOINS
Outre le regroupement pluridisciplinaire de professionnels de santé, il conviendrait de développer dans de telles structures trois axes prioritaires.
En premier lieu, il est nécessaire d'y intégrer des actions de prévention, d'éducation thérapeutique et, plus largement, des activités d'ordre médico-socio-psychologique, en lien avec les services publics existants.
Par ailleurs, il est impératif de faire de telles "maisons" des terrains de stage accueillant les professionnels en formation : c'est une condition indispensable pour rendre ces structures, implantées en zones déficitaires en offre de soins, attractives pour de jeunes professionnels.
Enfin, il est indispensable d'y expérimenter des pratiques de rémunération vraiment alternatives au paiement à l'acte. Dans ces conditions, les enveloppes forfaitaires attribuées par l'Assurance-Maladie devraient aller au-delà d'un simple appoint de la rémunération à l'acte, et pourraient avoir vocation à se substituer à celle-ci, sans pour autant être moins attractives pour les professionnels que ce mode de paiement, dont Elisabeth Hubert a dit elle-même qu'il est "à bout de souffle".
Il est peu probable cependant que le gouvernement et le président acceptent de suivre Mme Hubert si elle faisait de telles recommandations.
Pourtant, à l'heure où les projections sur le nombre et la répartition des médecins "de proximité" en exercice dans les années qui viennent sont des plus alarmants, et au vu d'une étude récente montrant qu'un Français sur quatre renonce aux soins pour des raisons financières, il convient de s'attaquer de front aux inégalités géographiques et sociales d'accès aux soins, qui sont une blessure pour notre pacte républicain.
Ladislas Polski est aussi conseiller régional PACA, délégué aux Maisons régionales de la santé
Ladislas Polski, médecin, secrétaire national à la santé du Mouvement républicain et citoyen
Commandé par le président de la République pour la fin du mois de septembre, le rapport d'Elisabeth Hubert sur la médecine de proximité se fait attendre. Souhaitons que le remaniement ministériel qui vient d'intervenir ne renvoie pas aux oubliettes ses conclusions, avant même qu'elles n'aient été publiées.
La mission était ardue : en demandant à Mme Hubert, en mai dernier, de plancher sur la médecine de proximité, Nicolas Sarkozy lui confiait un sujet brûlant et lui laissait habilement le soin de faire des propositions sur des sujets qui fâchent, notamment la "répartition géographique de l'offre de soins de proximité", et le "développement de modes de rémunération plus adaptés à l'évolution du métier de médecin généraliste".
M. Sarkozy voulait-il signifier à Mme Hubert qu'elle avait la charge de remettre en cause les deux principes sacro-saints de la médecine libérale française que sont la liberté d'installation et le paiement à l'acte ? A en croire les déclarations faites par l'intéressée ces dernières semaines, il semble que cette ancienne ministre "Juppette" se soit saisi de sa mission avec détermination.
Mais, dans le contexte de mouvement social d'envergure, et au lendemain d'élections professionnelles qui ont agité le corps médical, peut-être n'est-il pas prudent pour la droite d'inquiéter l'électorat naturel que sont à ses yeux les médecins. Fugacement pressentie pour assumer les fonctions de ministre de la santé, Elisabeth Hubert devrait donc présenter ses conclusions à un président de la République qui a choisi de confier le ministère de la santé à Xavier Bertrand chargé aussi (et avant tout ?) de l'emploi et du travail.
En attendant, il est plus que temps de réfléchir avec audace aux moyens de rationnaliser l'offre de soins ambulatoires sur le territoire national, et de trouver une alternative au paiement à l'acte des professionnels de santé libéraux. Les maisons de santé pluridisciplinaires, que le président de la République a appelées de ses vœux, peuvent être des lieux propices pour des expérimentations ambitieuses dans ces domaines. Mais, jusqu'ici, une volonté politique nationale a manqué pour encourager dans ces maisons autre chose qu'un simple regroupement peu concerté de professionnels libéraux rémunérés à l'acte.
S'ATTAQUER AUX INÉGALITÉS D'ACCÈS AUX SOINS
Outre le regroupement pluridisciplinaire de professionnels de santé, il conviendrait de développer dans de telles structures trois axes prioritaires.
En premier lieu, il est nécessaire d'y intégrer des actions de prévention, d'éducation thérapeutique et, plus largement, des activités d'ordre médico-socio-psychologique, en lien avec les services publics existants.
Par ailleurs, il est impératif de faire de telles "maisons" des terrains de stage accueillant les professionnels en formation : c'est une condition indispensable pour rendre ces structures, implantées en zones déficitaires en offre de soins, attractives pour de jeunes professionnels.
Enfin, il est indispensable d'y expérimenter des pratiques de rémunération vraiment alternatives au paiement à l'acte. Dans ces conditions, les enveloppes forfaitaires attribuées par l'Assurance-Maladie devraient aller au-delà d'un simple appoint de la rémunération à l'acte, et pourraient avoir vocation à se substituer à celle-ci, sans pour autant être moins attractives pour les professionnels que ce mode de paiement, dont Elisabeth Hubert a dit elle-même qu'il est "à bout de souffle".
Il est peu probable cependant que le gouvernement et le président acceptent de suivre Mme Hubert si elle faisait de telles recommandations.
Pourtant, à l'heure où les projections sur le nombre et la répartition des médecins "de proximité" en exercice dans les années qui viennent sont des plus alarmants, et au vu d'une étude récente montrant qu'un Français sur quatre renonce aux soins pour des raisons financières, il convient de s'attaquer de front aux inégalités géographiques et sociales d'accès aux soins, qui sont une blessure pour notre pacte républicain.
Ladislas Polski est aussi conseiller régional PACA, délégué aux Maisons régionales de la santé
Ladislas Polski, médecin, secrétaire national à la santé du Mouvement républicain et citoyen
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