Notes Terra Nova- Florent Hubert et Gustave Bomark* - 30 octobre 2009
http://www.tnova.fr/index.php?option=com_content&view=article&id=1049
Le débat qui entoure la tarification à l'activité (T2A), vire parfois à l'excès, alors que la T2A est un instrument pertinent pour tarifer des actes techniques et standardisés. En revanche, selon Florent Hubert, directeur de cabinet de l’adjoint au maire de Paris chargé de la Santé publique et Gustave Bomark*, elle devra à terme être dépassée pour faire face aux défis de la médecine future.
mercredi 16 décembre 2009
Hôpital : menace de démission massive des médecins franciliens
Les Echos | 16/12/09
Fortement mobilisés contre les suppressions de postes envisagées, les médecins de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, réunis hier soir en assemblée générale, menacent de démissionner pour défendre une institution qu'ils estiment menacée.
Les praticiens hospitaliers de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), premier hôpital public français, ne relâchent pas la pression. Hier soir, ils ont tenu une assemblée générale à la Pitié-Salpêtrière à l'appel du Mouvement de défense de l'hôpital public (MDHP) et de collectifs de médecins et chirurgiens. Une réunion destinée à soutenir la démarche du très mesuré professeur Pierre Coriat, président de la Commission médicale d'établissement (CME), le « parlement » des médecins. C'est lui qui, au mois de novembre, a jeté un pavé dans la mare en menaçant de démissionner de ses fonctions administratives si, comme le dit la motion présentée à l'assemblée générale, « des emplois de soignants médicaux et non médicaux sont supprimés sans justification médicale ». En clair, si la prévision de suppression de près de 1.000 postes en 2010, dont 138 équivalents temps plein (ETP) médicaux, est confirmée en février.
Benoît Leclercq, directeur général de l'AP-HP, a présenté en CME, le mois dernier, le cadrage financier pluriannuel du futur plan stratégique 2010-2014, qui envisageait alors la suppression de près de 3.500 postes d'ici à 2012 (« Les Echos » du 23 novembre). Ceci, dans un contexte où l'AP-HP, qui compte 90.000 salariés - dont un turnover d'environ 6.000 employés par an -doit, d'ici à 2012, économiser plus de 300 millions d'euros sur les actes financés par la tarification à l'activité (T2A), tout en améliorant l'offre de soins. L'institution est pour cela engagée dans une vaste restructuration de ses établissements, avec leur regroupement en 12 pôles, dont les premiers doivent être opérationnels début 2010. Mais celle-ci suscite l'inquiétude et la défiance des salariés.
« En première ligne »
Derrière Pierre Coriat, 902 médecins, dont 31 présidents de CCM (comité consultatif médical) sur 37, 118 chefs de pôle sur 175 et 425 chefs de service sur environ 800, se sont eux aussi engagés à démissionner, selon le MDHP. « La communauté médicale est persuadée qu'avec la loi hôpital, patients, santé et territoires (HPST), elle est désormais en première ligne pour défendre l'institution », précise Pierre Coriat. « La CME est la seule institution indépendante qui peut défendre l'AP-HP, mais elle ne peut le faire que si elle a mené à bien la modernisation de l'offre de soins et les restructurations qui en découlent », ajoute-t-il.
Preuve que le coup de sang des médecins a commencé d'être entendu, la direction générale a proposé de ramener, pour 2010, la diminution du nombre de postes médicaux à 51 ETP, contre 138 initialement prévus. Après une rencontre avec Pierre Coriat la semaine dernière au ministère de la Santé, il a été acté que la CME proposerait en janvier des « projets restructurants qui permettront de dégager des marges de manoeuvre et donc des emplois, mais certainement inférieures à ce que souhaitait la tutelle », poursuit-il. Des négociations auront lieu avec la direction avant d'en présenter les résultats en février à la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot. Au ministère, on indiqu'il « n'y aura pas, en 2010, de retrait d'emplois par saupoudrage technocratique » et que « le chiffre de suppression de 1.150 emplois n'en est pas un pour le ministère, c'est un calcul administratif ».
Mais si le dialogue n'a pas été rompu avec la direction, les médecins maintiennent la mobilisation contre la suppression envisagée de près d'un millier de postes de personnel non médical. L'intersyndicale appelle de son côté à un rassemblement vendredi. « La menace de démission est réelle. Je ne veux pas aller vers une casse de l'institution », prévient Pierre Coriat. « Si nous nous battons, c'est parce que les suppressions d'emploi diminuent la capacité d'accès aux soins, et donc la mission de service public. Mais les restructurations ne suffiront pas à supprimer 1.000 emplois », craint le professeur Bernard Granger (hôpital Cochin), secrétaire du MDHP et fervent opposant à la loi HPST.
ISABELLE FICEK, Les Echos
Les chiffres clefs de l'AP-HP
-37 hôpitaux qui doivent être regroupés en 12 groupes hospitaliers (GH).
-personnel non médical : 71.800 agents (dont 16.700 infirmiers).
-personnel médical : 20.660.
-budget 2008 : 6,5 milliards d'euros contre 5,99 en 2007 et 5,84 milliards en 2006.
-dépenses de personnel en 2008 : 3,98 milliards, contre 3,89 en 2007 et 3,77 milliards en 2006.
-22.474 lits et 1.681 places de jour.
-1 million de prises en charge en court séjour.
-4,686 millions de consultations.
-1 million d'urgences.
Fortement mobilisés contre les suppressions de postes envisagées, les médecins de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, réunis hier soir en assemblée générale, menacent de démissionner pour défendre une institution qu'ils estiment menacée.
Les praticiens hospitaliers de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), premier hôpital public français, ne relâchent pas la pression. Hier soir, ils ont tenu une assemblée générale à la Pitié-Salpêtrière à l'appel du Mouvement de défense de l'hôpital public (MDHP) et de collectifs de médecins et chirurgiens. Une réunion destinée à soutenir la démarche du très mesuré professeur Pierre Coriat, président de la Commission médicale d'établissement (CME), le « parlement » des médecins. C'est lui qui, au mois de novembre, a jeté un pavé dans la mare en menaçant de démissionner de ses fonctions administratives si, comme le dit la motion présentée à l'assemblée générale, « des emplois de soignants médicaux et non médicaux sont supprimés sans justification médicale ». En clair, si la prévision de suppression de près de 1.000 postes en 2010, dont 138 équivalents temps plein (ETP) médicaux, est confirmée en février.
Benoît Leclercq, directeur général de l'AP-HP, a présenté en CME, le mois dernier, le cadrage financier pluriannuel du futur plan stratégique 2010-2014, qui envisageait alors la suppression de près de 3.500 postes d'ici à 2012 (« Les Echos » du 23 novembre). Ceci, dans un contexte où l'AP-HP, qui compte 90.000 salariés - dont un turnover d'environ 6.000 employés par an -doit, d'ici à 2012, économiser plus de 300 millions d'euros sur les actes financés par la tarification à l'activité (T2A), tout en améliorant l'offre de soins. L'institution est pour cela engagée dans une vaste restructuration de ses établissements, avec leur regroupement en 12 pôles, dont les premiers doivent être opérationnels début 2010. Mais celle-ci suscite l'inquiétude et la défiance des salariés.
« En première ligne »
Derrière Pierre Coriat, 902 médecins, dont 31 présidents de CCM (comité consultatif médical) sur 37, 118 chefs de pôle sur 175 et 425 chefs de service sur environ 800, se sont eux aussi engagés à démissionner, selon le MDHP. « La communauté médicale est persuadée qu'avec la loi hôpital, patients, santé et territoires (HPST), elle est désormais en première ligne pour défendre l'institution », précise Pierre Coriat. « La CME est la seule institution indépendante qui peut défendre l'AP-HP, mais elle ne peut le faire que si elle a mené à bien la modernisation de l'offre de soins et les restructurations qui en découlent », ajoute-t-il.
Preuve que le coup de sang des médecins a commencé d'être entendu, la direction générale a proposé de ramener, pour 2010, la diminution du nombre de postes médicaux à 51 ETP, contre 138 initialement prévus. Après une rencontre avec Pierre Coriat la semaine dernière au ministère de la Santé, il a été acté que la CME proposerait en janvier des « projets restructurants qui permettront de dégager des marges de manoeuvre et donc des emplois, mais certainement inférieures à ce que souhaitait la tutelle », poursuit-il. Des négociations auront lieu avec la direction avant d'en présenter les résultats en février à la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot. Au ministère, on indiqu'il « n'y aura pas, en 2010, de retrait d'emplois par saupoudrage technocratique » et que « le chiffre de suppression de 1.150 emplois n'en est pas un pour le ministère, c'est un calcul administratif ».
Mais si le dialogue n'a pas été rompu avec la direction, les médecins maintiennent la mobilisation contre la suppression envisagée de près d'un millier de postes de personnel non médical. L'intersyndicale appelle de son côté à un rassemblement vendredi. « La menace de démission est réelle. Je ne veux pas aller vers une casse de l'institution », prévient Pierre Coriat. « Si nous nous battons, c'est parce que les suppressions d'emploi diminuent la capacité d'accès aux soins, et donc la mission de service public. Mais les restructurations ne suffiront pas à supprimer 1.000 emplois », craint le professeur Bernard Granger (hôpital Cochin), secrétaire du MDHP et fervent opposant à la loi HPST.
ISABELLE FICEK, Les Echos
Les chiffres clefs de l'AP-HP
-37 hôpitaux qui doivent être regroupés en 12 groupes hospitaliers (GH).
-personnel non médical : 71.800 agents (dont 16.700 infirmiers).
-personnel médical : 20.660.
-budget 2008 : 6,5 milliards d'euros contre 5,99 en 2007 et 5,84 milliards en 2006.
-dépenses de personnel en 2008 : 3,98 milliards, contre 3,89 en 2007 et 3,77 milliards en 2006.
-22.474 lits et 1.681 places de jour.
-1 million de prises en charge en court séjour.
-4,686 millions de consultations.
-1 million d'urgences.
mardi 15 décembre 2009
L’AP-HP fait face à la colère des médecins hospitaliers
LE MONDE | 15.12.09 | 10h50
Face à la perspective de suppression de plus de 1000 emplois en 2010 au sein de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), le personnel hospitalier est inquiet, et les médecins tout autant.
Mardi 15 décembre, plusieurs dizaines de professeurs, menaçant de démissionner de leurs fonctions administratives, devaient se retrouver pour une assemblée générale à la Pitié-Salpêtrière à Paris, à l'appel de syndicats de médecins, de radiologues ou de chirurgiens, et du Mouvement de défense de l'hôpital public (MDHP).
Tous s'opposent à des suppressions de postes qu'ils jugent arbitraires et au plafonnement des emplois. Les syndicats de personnel soignant appellent pour leur part à un rassemblement devant le siège de l'AP-HP (Paris, 4e arrondissement), vendredi 18 décembre.
"L'INSTITUTION EST MENACÉE"
Pour le professeur Pierre Coriat, président de la Commission médicale d'établissement (CME) de l'AP-HP, instance de représentation des médecins, "l'institution est menacée". Pourtant modéré et réputé favorable aux restructurations, le professeur Pierre Coriat a fait grand bruit en annonçant, en novembre, qu'il démissionnerait de la présidence de la CME si les suppressions d'emplois n'étaient pas justifiées d'un point de vue médical. Il estime qu'elles font courir des risques sur l'offre et la qualité des soins.
Sa décision a été suivie d'un mouvement inédit de menaces de démission de leurs fonctions administratives de 31 présidents de comités consultatifs médicaux (CCM), dans les 37 hôpitaux de l'AP-HP. Selon le MDHP, qui a mené la contestation contre la loi Bachelot au printemps, 118 chefs de pôle (67% d'entre eux) et 423 chefs de service (plus de 50%) ont signé une menace de démission. Au total, 895 professionnels se disent prêts à rendre leur tablier.
Difficile de taxer les pétitionnaires d'immobilisme. Comme Pierre Coriat, se retrouvent dans l'initiative des professionnels investis dans la gestion des hôpitaux et de tous bords politiques. Ils ne sont opposés ni au principe des économies et des suppressions d'emplois, ni aux restructurations.
"GESTION COMPTABLE DES EMPLOIS"
Ces médecins sont en revanche très attachés au service public, qu'ils estiment menacé par des réductions d'effectifs inappropriées, ou par la perspective d'une convergence des systèmes de financement entre secteurs hospitaliers public et privé.
"La tension actuelle vient de l'intervention permanente du ministère de la santé, de son obsession idéologique pour la gestion uniquement comptable des emplois", juge le député (PS) Jean-Marie Le Guen, président du conseil d'administration de l'AP-HP. Une critique qu'il n'est pas le seul à formuler.
Le signal d'alarme a déjà été partiellement entendu: sur proposition de la CME, un accord a été trouvé avec la direction de l'AP-HP et le ministère de la santé, début décembre, réduisant de 138 à 51, le nombre de postes de médecins supprimés en 2010.
Mais les menaces de démission persistent. "Certes les emplois de médecins sont importants, mais pour les soignants, dont nous manquons déjà, ce sont des milliers d'emplois dont la suppression est envisagée dans les prochaines années", relève le professeur Olivier Lyon-Caen, chef du service de neurologie à la Pitié-Salpêtrière.
La CME proposera un compromis en janvier 2010, qui fera correspondre offre de soins et réduction d'effectifs. "Je n'envisage pas que nous arrivions à 1000 postes", prévient M. Coriat.
MALAISE DES SALARIÉS
Les syndicats des personnels soignants pointent, eux, le malaise des salariés, confrontés en 2009 à des réductions d'effectifs. "Rendre 1000 postes en 2010, c'est impossible, tout le monde a déjà des retards de congés", affirme Marie-Hélène Durieux, déléguée Sud-Santé à l'hôpital Tenon (20e arrondissement de Paris).
"Les gens craquent. Absentéisme, maladies longue durée… Tous les indicateurs sociaux sont au rouge", explique Olivier Cammas, de l'USAP-CGT. Il observe une montée des actions locales pour manque d'effectifs, comme ces derniers jours à Tenon et Ambroise-Paré (Boulogne-Billancourt).
Si l'année 2010 fait peur, les suivantes également. Il est prévu la réduction annuelle de 1000 postes de personnel soignant jusqu'en 2012 et plus. Pour revenir à l'équilibre, l'AP-HP doit dégager, d'ici à 2012, 300 millions d'euros, soit 100 millions par an. 20% pourront venir de recettes supplémentaires, mais 80% passeront par une baisse des dépenses, dans lesquelles les salaires représentent 70%. La direction s'appuiera sur les départs naturels. Tous les ans, le mastodonte AP-HP enregistre 6000 départs, sur un total de 90000 salariés.
SITUATION EXPLOSIVE
Un plan stratégique 2010-2014 est aussi en cours, qui suscite les craintes. Les 37 hôpitaux vont se transformer en onze groupes hospitaliers. Les rapprochements permettront des économies, notamment en supprimant des doublons entre hôpitaux. Mais ils engendreront forcément beaucoup de mutations… et certainement des conflits. "Il va falloir accompagner ces mouvements de personnel. Il y aura une information forte à construire", reconnaît Benoît Leclercq, le directeur général.
Chacun sait que la situation est vite explosive dans le vaisseau amiral des hôpitaux français, qui réalise 4 millions de consultations par an, 1 million d'hospitalisations, et qui accueille, en plus de 75% de Franciliens, de nombreux malades de province et de l'étranger.
Malgré son statut, l'AP-HP ne sera pas épargnée par les restructurations hospitalières: le gouvernement pointe régulièrement les problèmes d'efficience de l'hôpital public, y voyant un levier pour réduire le trou de la "Sécu".
Le sujet est politiquement sensible. Dans l'entourage de la ministre de la santé, Roselyne Bachelot, on assure qu'il n'y aura pas de "saupoudrage technocratique" des suppressions de postes. Si restructurer à marche forcée paraît compromis, l'objectif final demeure néanmoins.
Laetitia Clavreul
Face à la perspective de suppression de plus de 1000 emplois en 2010 au sein de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), le personnel hospitalier est inquiet, et les médecins tout autant.
Mardi 15 décembre, plusieurs dizaines de professeurs, menaçant de démissionner de leurs fonctions administratives, devaient se retrouver pour une assemblée générale à la Pitié-Salpêtrière à Paris, à l'appel de syndicats de médecins, de radiologues ou de chirurgiens, et du Mouvement de défense de l'hôpital public (MDHP).
Tous s'opposent à des suppressions de postes qu'ils jugent arbitraires et au plafonnement des emplois. Les syndicats de personnel soignant appellent pour leur part à un rassemblement devant le siège de l'AP-HP (Paris, 4e arrondissement), vendredi 18 décembre.
"L'INSTITUTION EST MENACÉE"
Pour le professeur Pierre Coriat, président de la Commission médicale d'établissement (CME) de l'AP-HP, instance de représentation des médecins, "l'institution est menacée". Pourtant modéré et réputé favorable aux restructurations, le professeur Pierre Coriat a fait grand bruit en annonçant, en novembre, qu'il démissionnerait de la présidence de la CME si les suppressions d'emplois n'étaient pas justifiées d'un point de vue médical. Il estime qu'elles font courir des risques sur l'offre et la qualité des soins.
Sa décision a été suivie d'un mouvement inédit de menaces de démission de leurs fonctions administratives de 31 présidents de comités consultatifs médicaux (CCM), dans les 37 hôpitaux de l'AP-HP. Selon le MDHP, qui a mené la contestation contre la loi Bachelot au printemps, 118 chefs de pôle (67% d'entre eux) et 423 chefs de service (plus de 50%) ont signé une menace de démission. Au total, 895 professionnels se disent prêts à rendre leur tablier.
Difficile de taxer les pétitionnaires d'immobilisme. Comme Pierre Coriat, se retrouvent dans l'initiative des professionnels investis dans la gestion des hôpitaux et de tous bords politiques. Ils ne sont opposés ni au principe des économies et des suppressions d'emplois, ni aux restructurations.
"GESTION COMPTABLE DES EMPLOIS"
Ces médecins sont en revanche très attachés au service public, qu'ils estiment menacé par des réductions d'effectifs inappropriées, ou par la perspective d'une convergence des systèmes de financement entre secteurs hospitaliers public et privé.
"La tension actuelle vient de l'intervention permanente du ministère de la santé, de son obsession idéologique pour la gestion uniquement comptable des emplois", juge le député (PS) Jean-Marie Le Guen, président du conseil d'administration de l'AP-HP. Une critique qu'il n'est pas le seul à formuler.
Le signal d'alarme a déjà été partiellement entendu: sur proposition de la CME, un accord a été trouvé avec la direction de l'AP-HP et le ministère de la santé, début décembre, réduisant de 138 à 51, le nombre de postes de médecins supprimés en 2010.
Mais les menaces de démission persistent. "Certes les emplois de médecins sont importants, mais pour les soignants, dont nous manquons déjà, ce sont des milliers d'emplois dont la suppression est envisagée dans les prochaines années", relève le professeur Olivier Lyon-Caen, chef du service de neurologie à la Pitié-Salpêtrière.
La CME proposera un compromis en janvier 2010, qui fera correspondre offre de soins et réduction d'effectifs. "Je n'envisage pas que nous arrivions à 1000 postes", prévient M. Coriat.
MALAISE DES SALARIÉS
Les syndicats des personnels soignants pointent, eux, le malaise des salariés, confrontés en 2009 à des réductions d'effectifs. "Rendre 1000 postes en 2010, c'est impossible, tout le monde a déjà des retards de congés", affirme Marie-Hélène Durieux, déléguée Sud-Santé à l'hôpital Tenon (20e arrondissement de Paris).
"Les gens craquent. Absentéisme, maladies longue durée… Tous les indicateurs sociaux sont au rouge", explique Olivier Cammas, de l'USAP-CGT. Il observe une montée des actions locales pour manque d'effectifs, comme ces derniers jours à Tenon et Ambroise-Paré (Boulogne-Billancourt).
Si l'année 2010 fait peur, les suivantes également. Il est prévu la réduction annuelle de 1000 postes de personnel soignant jusqu'en 2012 et plus. Pour revenir à l'équilibre, l'AP-HP doit dégager, d'ici à 2012, 300 millions d'euros, soit 100 millions par an. 20% pourront venir de recettes supplémentaires, mais 80% passeront par une baisse des dépenses, dans lesquelles les salaires représentent 70%. La direction s'appuiera sur les départs naturels. Tous les ans, le mastodonte AP-HP enregistre 6000 départs, sur un total de 90000 salariés.
SITUATION EXPLOSIVE
Un plan stratégique 2010-2014 est aussi en cours, qui suscite les craintes. Les 37 hôpitaux vont se transformer en onze groupes hospitaliers. Les rapprochements permettront des économies, notamment en supprimant des doublons entre hôpitaux. Mais ils engendreront forcément beaucoup de mutations… et certainement des conflits. "Il va falloir accompagner ces mouvements de personnel. Il y aura une information forte à construire", reconnaît Benoît Leclercq, le directeur général.
Chacun sait que la situation est vite explosive dans le vaisseau amiral des hôpitaux français, qui réalise 4 millions de consultations par an, 1 million d'hospitalisations, et qui accueille, en plus de 75% de Franciliens, de nombreux malades de province et de l'étranger.
Malgré son statut, l'AP-HP ne sera pas épargnée par les restructurations hospitalières: le gouvernement pointe régulièrement les problèmes d'efficience de l'hôpital public, y voyant un levier pour réduire le trou de la "Sécu".
Le sujet est politiquement sensible. Dans l'entourage de la ministre de la santé, Roselyne Bachelot, on assure qu'il n'y aura pas de "saupoudrage technocratique" des suppressions de postes. Si restructurer à marche forcée paraît compromis, l'objectif final demeure néanmoins.
Laetitia Clavreul
lundi 14 décembre 2009
Nicolas Sarkozy veut utiliser le grand emprunt pour financer le plan cancer
LEMONDE.FR | 14.12.09
Dans une interview au magazine de la Ligue contre le cancer, Vivre, dont le nouveau numéro sort en kiosques lundi 14 décembre 2009, le chef de l'Etat précise ses ambitions pour le plan cancer II, dont les grandes lignes avaient été dévoilées le 2 novembre à Marseille. Il y indique notamment que le grand emprunt doit servir à financer le plan.
"Pour la commission sur l'emprunt national présidée par Alain Juppé et Michel Rocard, l'e-santé [accès à l'information médicale en ligne] est une priorité d'avenir, explique Nicolas Sarkozy. Elle doit trouver à s'appliquer au cancer."
Le président souhaite proposer un programme personnalisé de l'après-cancer à "au moins 50 % des patients". "Il s'agit de transposer la philosophie du programme personnalisé de soins à l'après-traitement. Ce sont des principes simples : anticiper les problèmes pour mieux les régler, adapter la prise en charge aux besoins de chacun." Nicolas Sarkozy donne ainsi quelques exemples de cette prise en charge : "l'accès à des revenus de compensation, un soutien psychologique, ou encore, la reprise du travail".
Le président de la République indique par ailleurs qu'il vise une convergence des prix des cigarettes en Europe, rappelant qu'il a décidé "une augmentation [des prix] de 6 % qui est entrée en vigueur le 9 novembre". "Il faut évidemment viser une convergence des prix des cigarettes en Europe, ce doit être une priorité."
Dans une interview au magazine de la Ligue contre le cancer, Vivre, dont le nouveau numéro sort en kiosques lundi 14 décembre 2009, le chef de l'Etat précise ses ambitions pour le plan cancer II, dont les grandes lignes avaient été dévoilées le 2 novembre à Marseille. Il y indique notamment que le grand emprunt doit servir à financer le plan.
"Pour la commission sur l'emprunt national présidée par Alain Juppé et Michel Rocard, l'e-santé [accès à l'information médicale en ligne] est une priorité d'avenir, explique Nicolas Sarkozy. Elle doit trouver à s'appliquer au cancer."
Le président souhaite proposer un programme personnalisé de l'après-cancer à "au moins 50 % des patients". "Il s'agit de transposer la philosophie du programme personnalisé de soins à l'après-traitement. Ce sont des principes simples : anticiper les problèmes pour mieux les régler, adapter la prise en charge aux besoins de chacun." Nicolas Sarkozy donne ainsi quelques exemples de cette prise en charge : "l'accès à des revenus de compensation, un soutien psychologique, ou encore, la reprise du travail".
Le président de la République indique par ailleurs qu'il vise une convergence des prix des cigarettes en Europe, rappelant qu'il a décidé "une augmentation [des prix] de 6 % qui est entrée en vigueur le 9 novembre". "Il faut évidemment viser une convergence des prix des cigarettes en Europe, ce doit être une priorité."
mercredi 9 décembre 2009
Plus de 12 000 médecins généralistes acceptent le paiement à la performance
Le Monde, 9 décembre 2009
Louis-Robert Paleotti a signé "sans hésiter". En 2010, ce médecin généraliste installé à Nice depuis trente ans ne sera plus seulement payé à la consultation, mais aussi à la performance, s'il améliore sa pratique selon des objectifs de santé publique et de prescriptions fixés par la Caisse nationale d'assurance-maladie (CNAM).
Le contrat d'amélioration des pratiques individuelles (CAPI) qu'elle a mis en place en juin 2009 et la prime qui l'accompagne ont beau être considérés comme un danger par les syndicats et l'ordre des médecins, lui ne voit pas les choses ainsi.
Il est loin d'être le seul : 42 500 médecins sur 50 000 généralistes se sont vu proposer un CAPI. Le but de la CNAM était d'en convaincre 5 000 d'ici à la fin de l'année. Selon les chiffres qu'elle devait publier, mercredi 9 décembre, 12 600 généralistes avaient signé en six mois, soit 30 %. De quoi ravir l'assurance-maladie.
Mine de rien, le succès du CAPI est un sacré symbole. Certes, de nombreux médecins traitants ont pu adhérer par pragmatisme, voyant là le moyen d'augmenter leurs revenus alors que la hausse du tarif de la consultation de 22 à 23 euros qu'ils réclament depuis plusieurs années n'aboutit pas. Mais leur accord entérine un nouveau type de relations, sous forme de contrat individuel signé avec l'assurance-maladie, qui court-circuite la négociation collective et inquiète les syndicats.
En signant en nombre, les médecins montrent aussi que la profession, jusque-là attachée à son indépendance et à la pratique libérale, est prête à voir sa rémunération évoluer vers le paiement à la performance ou au forfait, comme cela se fait à l'étranger. C'est d'ailleurs l'un des points principaux des négociations qui viennent de commencer pour la signature, en 2010, de la future convention médicale liant la CNAM et les médecins.
Dans les Alpes-Maritimes, deux ou trois CAPI sont signés tous les jours et déjà plus de la moitié des médecins concernés ont adhéré. Les critiques sur le "flicage des médecins" qu'exercerait ainsi la CNAM font sourire le docteur Paleotti. Pour lui, c'est bien simple, "il y a déjà mainmise". "Tous les trimestres, je reçois la visite d'un délégué de l'assurance-maladie qui fait un point sur mes prescriptions." En bref, qui lui dit s'il travaille bien ou mal. "Le CAPI, c'est dans la logique des choses", lâche-t-il, philosophe. Ce qu'il semble être de manière générale.
Il trouve même plutôt des intérêts à la formule : elle est facultative, il s'agit "d'une carotte et non d'un bâton cette fois" et, surtout, c'est "un outil de travail intéressant" puisque le médecin se voit présenter des statistiques sur sa pratique qui peuvent l'aider à l'améliorer. "C'est grâce au CAPI que j'ai vu qu'il fallait que je sois plus attentif à mon suivi des patients atteints de diabète", explique le docteur Paleotti, qui fait plus de 10 000 consultations par an pour une "patientèle" variée.
"L'idée générale est d'enfin valoriser le temps consacré à la prévention", explique Jean-Jacques Greffeuille, le directeur de la Caisse primaire d'assurance-maladie du département. Concrètement, le CAPI fixe des objectifs à atteindre, décidés à partir de référentiels de la Haute Autorité de santé.
En matière de prévention, le médecin doit, par exemple, faire vacciner 75 % de ses patients de plus de 65 ans contre la grippe saisonnière ou obtenir un taux de 80 % de dépistage du cancer du sein chez les femmes de 50 à 74 ans. Il doit aussi améliorer le suivi des maladies chroniques (diabète, hypertension artérielle).
Enfin, il doit optimiser ses prescriptions - atteindre un taux de 90 % d'antibiotiques sous forme de génériques -, ce qui est très critiqué.
La prime, calculée selon la progression de réalisation des objectifs, pourra aller jusqu'à 7 000 euros par an et par médecin. Ce qui fait dire aux détracteurs du CAPI qu'il revient à "acheter les professionnels". L'ordre des médecins craint que la déontologie des praticiens, qui pourraient être soupçonnés de privilégier leur intérêt financier sur celui des malades, puisse être mise en cause.
Le docteur Paleotti ne croit pas à de telles dérives. Pour sa part, il ne devra qu'à peine modifier ses pratiques, puisqu'il atteint déjà presque tous les objectifs fixés. Du coup, sa prime ne devrait avoisiner que 1 000 euros. "Ce n'est clairement pas l'argent qui a dicté mon choix ! J'espère qu'il en va ainsi pour mes confrères", tranche-t-il.
Laetitia Clavreul
Louis-Robert Paleotti a signé "sans hésiter". En 2010, ce médecin généraliste installé à Nice depuis trente ans ne sera plus seulement payé à la consultation, mais aussi à la performance, s'il améliore sa pratique selon des objectifs de santé publique et de prescriptions fixés par la Caisse nationale d'assurance-maladie (CNAM).
Le contrat d'amélioration des pratiques individuelles (CAPI) qu'elle a mis en place en juin 2009 et la prime qui l'accompagne ont beau être considérés comme un danger par les syndicats et l'ordre des médecins, lui ne voit pas les choses ainsi.
Il est loin d'être le seul : 42 500 médecins sur 50 000 généralistes se sont vu proposer un CAPI. Le but de la CNAM était d'en convaincre 5 000 d'ici à la fin de l'année. Selon les chiffres qu'elle devait publier, mercredi 9 décembre, 12 600 généralistes avaient signé en six mois, soit 30 %. De quoi ravir l'assurance-maladie.
Mine de rien, le succès du CAPI est un sacré symbole. Certes, de nombreux médecins traitants ont pu adhérer par pragmatisme, voyant là le moyen d'augmenter leurs revenus alors que la hausse du tarif de la consultation de 22 à 23 euros qu'ils réclament depuis plusieurs années n'aboutit pas. Mais leur accord entérine un nouveau type de relations, sous forme de contrat individuel signé avec l'assurance-maladie, qui court-circuite la négociation collective et inquiète les syndicats.
En signant en nombre, les médecins montrent aussi que la profession, jusque-là attachée à son indépendance et à la pratique libérale, est prête à voir sa rémunération évoluer vers le paiement à la performance ou au forfait, comme cela se fait à l'étranger. C'est d'ailleurs l'un des points principaux des négociations qui viennent de commencer pour la signature, en 2010, de la future convention médicale liant la CNAM et les médecins.
Dans les Alpes-Maritimes, deux ou trois CAPI sont signés tous les jours et déjà plus de la moitié des médecins concernés ont adhéré. Les critiques sur le "flicage des médecins" qu'exercerait ainsi la CNAM font sourire le docteur Paleotti. Pour lui, c'est bien simple, "il y a déjà mainmise". "Tous les trimestres, je reçois la visite d'un délégué de l'assurance-maladie qui fait un point sur mes prescriptions." En bref, qui lui dit s'il travaille bien ou mal. "Le CAPI, c'est dans la logique des choses", lâche-t-il, philosophe. Ce qu'il semble être de manière générale.
Il trouve même plutôt des intérêts à la formule : elle est facultative, il s'agit "d'une carotte et non d'un bâton cette fois" et, surtout, c'est "un outil de travail intéressant" puisque le médecin se voit présenter des statistiques sur sa pratique qui peuvent l'aider à l'améliorer. "C'est grâce au CAPI que j'ai vu qu'il fallait que je sois plus attentif à mon suivi des patients atteints de diabète", explique le docteur Paleotti, qui fait plus de 10 000 consultations par an pour une "patientèle" variée.
"L'idée générale est d'enfin valoriser le temps consacré à la prévention", explique Jean-Jacques Greffeuille, le directeur de la Caisse primaire d'assurance-maladie du département. Concrètement, le CAPI fixe des objectifs à atteindre, décidés à partir de référentiels de la Haute Autorité de santé.
En matière de prévention, le médecin doit, par exemple, faire vacciner 75 % de ses patients de plus de 65 ans contre la grippe saisonnière ou obtenir un taux de 80 % de dépistage du cancer du sein chez les femmes de 50 à 74 ans. Il doit aussi améliorer le suivi des maladies chroniques (diabète, hypertension artérielle).
Enfin, il doit optimiser ses prescriptions - atteindre un taux de 90 % d'antibiotiques sous forme de génériques -, ce qui est très critiqué.
La prime, calculée selon la progression de réalisation des objectifs, pourra aller jusqu'à 7 000 euros par an et par médecin. Ce qui fait dire aux détracteurs du CAPI qu'il revient à "acheter les professionnels". L'ordre des médecins craint que la déontologie des praticiens, qui pourraient être soupçonnés de privilégier leur intérêt financier sur celui des malades, puisse être mise en cause.
Le docteur Paleotti ne croit pas à de telles dérives. Pour sa part, il ne devra qu'à peine modifier ses pratiques, puisqu'il atteint déjà presque tous les objectifs fixés. Du coup, sa prime ne devrait avoisiner que 1 000 euros. "Ce n'est clairement pas l'argent qui a dicté mon choix ! J'espère qu'il en va ainsi pour mes confrères", tranche-t-il.
Laetitia Clavreul
Les hôpitaux devront faire connaître leurs performances
Le Figaro | 9 décembre 2009 | Sandrine Cabut
À partir de janvier 2010, les patients pourront se renseigner sur leur lieu de soin, classé selon dix indicateurs de qualité.
Il en sera bientôt des hôpitaux comme des hôtels : tout un chacun pourra se renseigner sur la qualité de leurs prestations avant d'y séjourner. Performances en terme de lutte contre les infections nosocomiales mais aussi concernant la tenue des dossi ers des patients…
À partir de janvier 2010, la loi va obliger les établissements de santé à mettre chaque année à disposition du public dix indicateurs de qualité et de sécurité des soins. C'est ce qu'a indiqué mercredi Roselyne Bachelot, la ministre de la Santé, lors d'une conférence de presse où elle a aussi salué les nets progrès des hôpitaux dans la prévention des infections nosocomiales (*). Plus ou moins sévères, ces maladies infectieuses contractées à l'hôpital, notamment lors des soins, feraient de l'ordre de 3 500 morts par an en France.
Pour mieux les prévenir, une démarche inédite d'évaluation et de transparence des établissements de soins a débuté il y a cinq ans dans notre pays. Depuis, le ministère de la Santé publie annuellement un tableau de bord où les hôpitaux sont notés (de A à E) sur un nombre croissant d'indicateurs. Pour l'année 2008, les scores progressent sur les principaux critères utilisés : consommation de produits hydro-alcooliques, indice de bon usage des antibiotiques, surveillance des infections du site opératoire, indice Icalin (qui reflète le niveau d'engagement de l'établissement) et un score qui agrège ces quatre indicateurs.
L'incidence des infections au niveau du site opératoire (zone où le patient a été opéré) est en diminution, s'est félicité la ministre de la Santé, tout comme celle des infections à staphylocoques dorés résistants aux antibiotiques de type méticilline et des accidents d'exposition au sang. Et la survenue d'infections urinaires et pulmonaires décroît dans les services de réanimation. Des progrès d'autant plus représentatifs qu'un nombre croissant d'établissements participent à l'évaluation. Seulement 38 ont été exclus du dernier tableau de bord pour ne pas avoir effectué de surveillance du site opératoire, alors qu'ils étaient 162 l'année précédente.
Les hôpitaux sont désormais notés sur d'autres critères. En 2008, la Haute autorité de santé (HAS) a ainsi généralisé cinq indicateurs portant sur la qualité du dossier médical (incluant le dépistage des troubles nutritionnels et le délai d'envoi des courriers à la sortie). D'autres sont en gestation. Reste à savoir comment ces informations seront accessibles aux usagers. Affichage dans les services, voire dans les chambres ? Les modalités pratiques ne sont pas encore déterminées, indique Annie Podeur, directrice de l'hospitalisation. Une chose est sûre, selon elle : la diffusion sur Internet ne suffira pas.
(*) Résultats détaillés sur www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr
http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/les-infections-nosocomiales.html
À partir de janvier 2010, les patients pourront se renseigner sur leur lieu de soin, classé selon dix indicateurs de qualité.
Il en sera bientôt des hôpitaux comme des hôtels : tout un chacun pourra se renseigner sur la qualité de leurs prestations avant d'y séjourner. Performances en terme de lutte contre les infections nosocomiales mais aussi concernant la tenue des dossi ers des patients…
À partir de janvier 2010, la loi va obliger les établissements de santé à mettre chaque année à disposition du public dix indicateurs de qualité et de sécurité des soins. C'est ce qu'a indiqué mercredi Roselyne Bachelot, la ministre de la Santé, lors d'une conférence de presse où elle a aussi salué les nets progrès des hôpitaux dans la prévention des infections nosocomiales (*). Plus ou moins sévères, ces maladies infectieuses contractées à l'hôpital, notamment lors des soins, feraient de l'ordre de 3 500 morts par an en France.
Pour mieux les prévenir, une démarche inédite d'évaluation et de transparence des établissements de soins a débuté il y a cinq ans dans notre pays. Depuis, le ministère de la Santé publie annuellement un tableau de bord où les hôpitaux sont notés (de A à E) sur un nombre croissant d'indicateurs. Pour l'année 2008, les scores progressent sur les principaux critères utilisés : consommation de produits hydro-alcooliques, indice de bon usage des antibiotiques, surveillance des infections du site opératoire, indice Icalin (qui reflète le niveau d'engagement de l'établissement) et un score qui agrège ces quatre indicateurs.
L'incidence des infections au niveau du site opératoire (zone où le patient a été opéré) est en diminution, s'est félicité la ministre de la Santé, tout comme celle des infections à staphylocoques dorés résistants aux antibiotiques de type méticilline et des accidents d'exposition au sang. Et la survenue d'infections urinaires et pulmonaires décroît dans les services de réanimation. Des progrès d'autant plus représentatifs qu'un nombre croissant d'établissements participent à l'évaluation. Seulement 38 ont été exclus du dernier tableau de bord pour ne pas avoir effectué de surveillance du site opératoire, alors qu'ils étaient 162 l'année précédente.
Les hôpitaux sont désormais notés sur d'autres critères. En 2008, la Haute autorité de santé (HAS) a ainsi généralisé cinq indicateurs portant sur la qualité du dossier médical (incluant le dépistage des troubles nutritionnels et le délai d'envoi des courriers à la sortie). D'autres sont en gestation. Reste à savoir comment ces informations seront accessibles aux usagers. Affichage dans les services, voire dans les chambres ? Les modalités pratiques ne sont pas encore déterminées, indique Annie Podeur, directrice de l'hospitalisation. Une chose est sûre, selon elle : la diffusion sur Internet ne suffira pas.
(*) Résultats détaillés sur www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr
http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/les-infections-nosocomiales.html
mardi 24 novembre 2009
Bruno Palier: "Nous sommes déjà dans une médecine à deux vitesses"
Un entretien avec les lecteurs, Le Monde, 24 novembre 2009
Suzanne : Nous sommes le seul pays au monde qui rembourse donc finance la médecine privée par l'argent public sans aucun contrôle. Plus les médecins font d'actes, plus ils gagnent de l'argent. Pourquoi n'arrête-on pas ce système pour sauver la sécu ?
Bruno Palier : La logique générale de ce que vous dites n'est pas fausse, mais elle ne concerne que la médecine de ville, où la plupart des médecins se disent libéraux, considèrent qu'ils sont payés par leurs patients, et négligent le fait que derrière se trouve un système collectif de remboursement financé par de l'argent public.
Nous avons fait le choix depuis bien longtemps de préférer avoir des médecins accessibles en ville dans des cabinets privés parce que nous ne trouvons pas de mairie, de région, d'organisme qui proposent de mettre en place des centres publics de santé (les dispensaires) parce que je ne suis pas sûr que les Français soient prêts à préférer aller dans les dispensaires plutôt que voir des médecins libéraux privés.
Tijo : Tout le monde semble trouver normal la revalorisation des tarifs de la consultation par un médecin généraliste. Pourtant ces un ou deux euros d'augmentation chaque année ont creusé le déficit. N'est-ce pas le résultat de la cupidité d'une grande partie des médecins?
Sur la première partie de votre question, je suis heureux de vois que Le Monde.fr publie cette question, puisqu'en effet l'éditorial du Monde oublie cette dimension de l'augmentation des dépenses de santé, qui, c'est la Cour des comptes qui le montre, est moins due au vieillissement de la population qu'à l'augmentation des honoraires des médecins depuis 2002. Et à l'augmentation du coût des technologies médicales.
Il ne s'agit sans doute pas de cupidité, mais le débat français a du mal à reconnaître que les médecins, comme toute autre profession, souhaitent gagner plus et si notre système de santé permet de le faire sans contrepartie, et sans danger pour les patients, les médecins libéraux ne voient pas en quoi ils s'en priveraient.
Dr Jean Parent : La médecine générale est en train de disparaitre , en commencant par la campagne , faute de combattants (stupide numerus clausus !) et devant les exigences de confort des nouveaux diplomés ( pas de garde , pas de longues journées etc...) Que peut-on proposer ?
Il est faux de croire que nous n'avons pas assez de médecins en France. Le problème, c'est la disparité de la densité médicale. Il y a beaucoup, beaucoup plus de médecins dans certaines régions urbaines, ensoleillées et riches, et pas assez de médecins dans les régions plus pauvres, pluvieuses ou à la campagne. Le vrai problème, c'est que les médecins libéraux refusent que la Sécurité sociale donne son avis sur l'endroit où les médecins peuvent s'installer. Nous avons en France une totale liberté d'installation des médecins libéraux qui explique ces disparités et entraîne de fortes inégalités d'accès aux soins.
PierreC : Vu de l'intérieur, la réponse est assurément oui, la sécu est en train de disparaitre. La question aurait pu être posée en ces termes il y a 10 ans. Aujourd'hui, celle qui mériterait d'être débattue serait plutôt "que peut on encore sauver de notre système de santé ?"
Je crois qu'il est faux d'annoncer la disparition de la Sécurité sociale, ou alors il faudrait aussi annoncer la prochaine disparition de l'Etat, puisque la dette de l'Etat comparée aux sommes globales qu'il dépense est bien plus importante que la dette de la Sécurité sociale par rapport aux sommes dépensées par celle-ci. En outre, les Français étant très attachés à l'accès aux soins, ils ont montré au cours des années précédentes qu'ils étaient prêts à payer plus pour leur santé. La vraie question est de savoir comment on va payer plus pour la santé dans l'avenir.
Va-t-on le faire collectivement, par une augmentation notamment de la contribution sociale généralisée, ce qui permettrait de continuer de garantir à tous l'accès à la santé ? Ou bien va-t-on le faire, comme l'a annoncé le président de la République, par une délégation croissante des dépenses supplémentaires aux ménages et à leurs mutuelles ? Dans ce cas, les plus démunis auront encore plus de difficultés d'accès au système de soins.
Philippe quemeurec : de quel pourcentage devrait-on augmenter les prélèvements pour équilibrer le budget de la Sécu ?
Il me semble qu'il serait moins coûteux, globalement, d'augmenter les prélèvements obligatoires de 2 ou 3 points sur les 15 prochaines années pour continuer de confier l'assurance-maladie à notre système collectif, dont les performances sont moins coûteuses que celles des assurances privées et des mutuelles.
Il convient de rappeler qu'en moyenne, les frais de gestion des assurances privées de santé s'élèvent à 25 % de leur chiffre d'affaires, pour les mutuelles c'est entre 12 et 20 %, pour le régime général de l'assurance-maladie, c'est 4 ou 5 %. Eh oui ! La Sécu est plus efficace que les assurances privées en matière de gestion de l'argent qui lui est confié. C'est simple à comprendre, la Sécu n'a pas de publicité à faire ni d'actionnaires à rémunérer.
YMB : Les comptes de l'Assurance Maladie étaient à l'équilibre il y a 10 ans. Que s'est-il passé entre temps pour que le déficit soit si important aujourd'hui ?
Les comptes ont été à l'équilibre de façon exceptionnelle au début des années 2000 car nous avions une forte croissance. Ils ont été en déficit quasiment de façon ininterrompue des années 1970 à aujourd'hui, parce que les dépenses de santé, depuis la crise du milieu des années 1970, augmentent plus vite que la croissance économique. Le déficit s'est fortement dégradé depuis l'an dernier du fait de la très forte crise économique que nous connaissons. Il ne va pas disparaître du jour au lendemain. Il sera probablement moins important si nous avons une reprise, mais il est évident que la première réponse au déficit de la Sécu, c'est de retrouver une croissance forte.
Azzeddine : Comment évaluez-vous le système sanitaire Français par rapport au système américain ?
Le système français, comme le système américain, est un système qui cherche à garantir beaucoup de liberté aux prestataires de soins, la liberté de choix du médecin au patient, et qui est financé par des assureurs. Une assurance collective et des mutuelles complémentaires en France, des assurances privées et une assurance collective pour les personnes âgées aux Etats-Unis.
On y retrouve des phénomènes similaires d'inflation des coûts, entraînée par la difficulté à intégrer les professions libérales dans l'organisation et la gestion du système. Il reste que notre système coûte moins cher, couvre tout le monde pour les besoins de base et les maladies très graves, ce qui n'est pas le cas pour de nombreux Américains.
Mais s'il faut faire des comparaisons, je préférerais tourner mon regard vers la Suède, qui dépense 2 points de moins de PIB en santé que nous (nous dépensons 11,1 % de notre richesse nationale en santé, les Suédois 9,1 %), et pourtant les résultats de santé sont meilleurs sur tous les points en Suède par rapport à la France. C'est que dans ce système, les professions médicales sont intégrées, coordonnées, participent à l'orientation, l'organisation et la gestion du système, et contribuent à offrir le meilleur soin au moindre coût. En outre, dans ce système, les médecins, les professionnels de santé sont aussi payés pour faire de la prévention.
Hermes : Quand sera appliquée la directive européenne permettant de mettre en concurrence le Sécurité Sociale ? Les Français ne seraient-ils pas gagnants ?
Il n'y a pas de directive européenne mettant en concurrence la Sécurité sociale. Au début des années 1990, la Cour de justice des communautés européennes, dans son arrêt Poucet/Pistre, a clairement énoncé que les organismes de protection sociale avaient le droit de bénéficier d'un monopole tant que celui-ci était mis au service de la solidarité. La directive à laquelle il est fait référence concerne les assurances complémentaires, et nous avons déjà appliqué en partie cette législation en amenant les mutuelles à changer de statut.
Macha : Pourquoi ne pas faire comme les anglais et faire payer un prix fixe les médicaments, à ceux qui ont un revenus ( cf documentaire de Michael Moore) ?
Oui, pourquoi pas ? On pourrait même rappeler qu'en Angleterre, les patients ne paient rien à leur médecin et à l'hôpital. La seule chose qu'ils paient, c'est un forfait sur les médicaments. Le problème, c'est que ce système est extrêmement contrôlé par son administration, qui impose un parcours de soins au patient, qui impose la liste des prescriptions recommandées et des traitements à suivre.
Ce "manque de liberté" ne semblerait pas convenir aux Français. Pour moi, la difficulté, c'est que les Français n'assument pas leur choix de la liberté : liberté de choisir leur médecin traitant et de pouvoir en changer, de pouvoir choisir l'hôpital dans lequel ils souhaitent être soignés, et surtout, les libertés accordées au médecin : liberté d'installation, liberté de prescription, et bientôt, avec le secteur optionnel, liberté de tarification.
Azzeddine : Je vis aux Etats-Unis. J'ai perdu mon job le mois dernier. En conséquence, j'ai perdu ma couverture médicale et celle de la famille. J'espère que la France n'adoptera jamais le système américain. Cela pourrait-il arriver ?
Cela est en train d'arriver pour ce qui est de la couverture complémentaire. Seuls ceux qui ont un revenu suffisant ou une bonne entreprise peuvent bénéficier d'une bonne mutuelle. Fort heureusement, la Sécurité sociale continue de couvrir les soins élémentaires, et surtout, les soins les plus
longs et les plus coûteux.
Mayer : Les classes moyennessont toujours mises à contribution. Ne pourrait-on pas mettre à contribution les classes supérieures voire taxer plus les recettes mobilières comme les loyers ?
Les choses sont peut-être plus compliquées.Mais on peut en effet rappeler que les médecins de secteur I voient certaines de leurs cotisations sociales payées par la Sécurité sociale, on peut aussi rappeler que les retraités, qui certes paient plus pour leur mutuelle que les actifs, paient cependant moins de CSG que les actifs, et qu'une grande partie de certains revenus ne contribue pas autant que les revenus du travail à la Sécurité sociale.
CL : Pourquoi ne pas créer une limite de dépenses de santé annuelles par citoyen en fonction de leur âge, état de santé etc...? je suis trentenaire, en bonne santé, et je viens d'avoir un bébé. je consulte la PMI gratuite plutot que d'aller chez le pédiatre. je suis donc en dessous de la moyenne dépensé par les trentenaires autour de moi. qu'en pensez-vous ?
J'en pense qu'effectivement, aller dans les centres de santé coûte moins cher et, l'exemple suédois le montre, fournit des soins d'une tout aussi bonne qualité. Encore une fois, la majorité des Français ne semble pas prête à s'orienter vers une médecine moins libérale, plus collective, mieux organisée.
df : Sauf qu'il y a des files d'attente importantes en Suède, à tel point qu'ils autorisent et incitent le développement de cabinets privés pour les plus riches afin de désengorger leur système...
Il y a effectivement certains problèmes d'attente en Suède, qui ne sont pas pires que l'attente imposée à un patient français qui vit au milieu d'un désert médical ou qui n'est pas prêt à payer un dépassement d'honoraire ou une clinique privée pour obtenir le soin plus rapidement.Les listes d'attente en France ne se voient pas, car ce sont les plus modestes qui en souffrent. Les autres doivent payer pour que cela aille plus vite. Nous sommes déjà, en France, dans le système que vous annoncez pour la Suède et qui, fort heureusement, n'y est que très embryonnaire.
kemi : quels seraient, selon vous, les changements politiques à adopter pour cette sauvegarde de ce système "bismarckien" ? Changer le principe n°4 de la charte de la médecine libérale ? interdire le privé à but lucratif ?
Je crois qu'il faudrait surtout changer le mode de rémunération des médecins, les payer mieux en moyenne (les médecins en moyenne gagnent deux fois que les médecins britanniques), mais que ce soit le système qui les paie directement pour aussi faire de la prévention, participer à des campagnes de vaccination (!), et contribuer à un usage raisonnable de nos ressources.
La question n'est pas que nos médecins gagnent trop, mais qu'il y a trop de disparité de revenus parmi les médecins. Les écarts de revenus au sein d'une même spécialité peuvent aller de 1 à 12 ! Espérons que certains médecins ne soient pas douze fois moins bons que d'autres... Et surtout, payons les médecins pour intervenir en amont, pour travailler en bonne entente avec leurs collègues du secteur hospitalier, pour recevoir des incitations à ne pas multiplier les consultations, les prescriptions, les examens inutiles, qui ne sont trop souvent là que pour faire tourner la machine.
Thib : Se prépare-t-on à une médecine à deux vitesses ?
Nous avons déjà une médecine à deux vitesses : celle pour les Français qui ne peuvent faire autrement que d'attendre pour accéder à un médecin en secteur I, à un lit d'hôpital public, à des soins de moindre qualité parce que le reste à charge est trop élevé ; et d'autre part, ceux qui, grâce à leur mutuelle, peuvent payer les dépassements, les "raccourcis" offerts par le secteur privé.
Patrice : quel est le meilleur modèle de santé dans le monde ?
Tout dépend de ce que l'on attend d'un système de santé. Si c'est un égal accès aux soins et la meilleure santé de l'ensemble de la population, alors, de manière évidente, le système suédois est le meilleur. Si ce que l'on souhaite c'est pouvoir voir rapidement un médecin, avoir accès rapidement aux meilleures technologies, quitte à payer un surcoût pour cela, alors, notre système est très bon.
Laetitia Clavreul et Laure Belot
Suzanne : Nous sommes le seul pays au monde qui rembourse donc finance la médecine privée par l'argent public sans aucun contrôle. Plus les médecins font d'actes, plus ils gagnent de l'argent. Pourquoi n'arrête-on pas ce système pour sauver la sécu ?
Bruno Palier : La logique générale de ce que vous dites n'est pas fausse, mais elle ne concerne que la médecine de ville, où la plupart des médecins se disent libéraux, considèrent qu'ils sont payés par leurs patients, et négligent le fait que derrière se trouve un système collectif de remboursement financé par de l'argent public.
Nous avons fait le choix depuis bien longtemps de préférer avoir des médecins accessibles en ville dans des cabinets privés parce que nous ne trouvons pas de mairie, de région, d'organisme qui proposent de mettre en place des centres publics de santé (les dispensaires) parce que je ne suis pas sûr que les Français soient prêts à préférer aller dans les dispensaires plutôt que voir des médecins libéraux privés.
Tijo : Tout le monde semble trouver normal la revalorisation des tarifs de la consultation par un médecin généraliste. Pourtant ces un ou deux euros d'augmentation chaque année ont creusé le déficit. N'est-ce pas le résultat de la cupidité d'une grande partie des médecins?
Sur la première partie de votre question, je suis heureux de vois que Le Monde.fr publie cette question, puisqu'en effet l'éditorial du Monde oublie cette dimension de l'augmentation des dépenses de santé, qui, c'est la Cour des comptes qui le montre, est moins due au vieillissement de la population qu'à l'augmentation des honoraires des médecins depuis 2002. Et à l'augmentation du coût des technologies médicales.
Il ne s'agit sans doute pas de cupidité, mais le débat français a du mal à reconnaître que les médecins, comme toute autre profession, souhaitent gagner plus et si notre système de santé permet de le faire sans contrepartie, et sans danger pour les patients, les médecins libéraux ne voient pas en quoi ils s'en priveraient.
Dr Jean Parent : La médecine générale est en train de disparaitre , en commencant par la campagne , faute de combattants (stupide numerus clausus !) et devant les exigences de confort des nouveaux diplomés ( pas de garde , pas de longues journées etc...) Que peut-on proposer ?
Il est faux de croire que nous n'avons pas assez de médecins en France. Le problème, c'est la disparité de la densité médicale. Il y a beaucoup, beaucoup plus de médecins dans certaines régions urbaines, ensoleillées et riches, et pas assez de médecins dans les régions plus pauvres, pluvieuses ou à la campagne. Le vrai problème, c'est que les médecins libéraux refusent que la Sécurité sociale donne son avis sur l'endroit où les médecins peuvent s'installer. Nous avons en France une totale liberté d'installation des médecins libéraux qui explique ces disparités et entraîne de fortes inégalités d'accès aux soins.
PierreC : Vu de l'intérieur, la réponse est assurément oui, la sécu est en train de disparaitre. La question aurait pu être posée en ces termes il y a 10 ans. Aujourd'hui, celle qui mériterait d'être débattue serait plutôt "que peut on encore sauver de notre système de santé ?"
Je crois qu'il est faux d'annoncer la disparition de la Sécurité sociale, ou alors il faudrait aussi annoncer la prochaine disparition de l'Etat, puisque la dette de l'Etat comparée aux sommes globales qu'il dépense est bien plus importante que la dette de la Sécurité sociale par rapport aux sommes dépensées par celle-ci. En outre, les Français étant très attachés à l'accès aux soins, ils ont montré au cours des années précédentes qu'ils étaient prêts à payer plus pour leur santé. La vraie question est de savoir comment on va payer plus pour la santé dans l'avenir.
Va-t-on le faire collectivement, par une augmentation notamment de la contribution sociale généralisée, ce qui permettrait de continuer de garantir à tous l'accès à la santé ? Ou bien va-t-on le faire, comme l'a annoncé le président de la République, par une délégation croissante des dépenses supplémentaires aux ménages et à leurs mutuelles ? Dans ce cas, les plus démunis auront encore plus de difficultés d'accès au système de soins.
Philippe quemeurec : de quel pourcentage devrait-on augmenter les prélèvements pour équilibrer le budget de la Sécu ?
Il me semble qu'il serait moins coûteux, globalement, d'augmenter les prélèvements obligatoires de 2 ou 3 points sur les 15 prochaines années pour continuer de confier l'assurance-maladie à notre système collectif, dont les performances sont moins coûteuses que celles des assurances privées et des mutuelles.
Il convient de rappeler qu'en moyenne, les frais de gestion des assurances privées de santé s'élèvent à 25 % de leur chiffre d'affaires, pour les mutuelles c'est entre 12 et 20 %, pour le régime général de l'assurance-maladie, c'est 4 ou 5 %. Eh oui ! La Sécu est plus efficace que les assurances privées en matière de gestion de l'argent qui lui est confié. C'est simple à comprendre, la Sécu n'a pas de publicité à faire ni d'actionnaires à rémunérer.
YMB : Les comptes de l'Assurance Maladie étaient à l'équilibre il y a 10 ans. Que s'est-il passé entre temps pour que le déficit soit si important aujourd'hui ?
Les comptes ont été à l'équilibre de façon exceptionnelle au début des années 2000 car nous avions une forte croissance. Ils ont été en déficit quasiment de façon ininterrompue des années 1970 à aujourd'hui, parce que les dépenses de santé, depuis la crise du milieu des années 1970, augmentent plus vite que la croissance économique. Le déficit s'est fortement dégradé depuis l'an dernier du fait de la très forte crise économique que nous connaissons. Il ne va pas disparaître du jour au lendemain. Il sera probablement moins important si nous avons une reprise, mais il est évident que la première réponse au déficit de la Sécu, c'est de retrouver une croissance forte.
Azzeddine : Comment évaluez-vous le système sanitaire Français par rapport au système américain ?
Le système français, comme le système américain, est un système qui cherche à garantir beaucoup de liberté aux prestataires de soins, la liberté de choix du médecin au patient, et qui est financé par des assureurs. Une assurance collective et des mutuelles complémentaires en France, des assurances privées et une assurance collective pour les personnes âgées aux Etats-Unis.
On y retrouve des phénomènes similaires d'inflation des coûts, entraînée par la difficulté à intégrer les professions libérales dans l'organisation et la gestion du système. Il reste que notre système coûte moins cher, couvre tout le monde pour les besoins de base et les maladies très graves, ce qui n'est pas le cas pour de nombreux Américains.
Mais s'il faut faire des comparaisons, je préférerais tourner mon regard vers la Suède, qui dépense 2 points de moins de PIB en santé que nous (nous dépensons 11,1 % de notre richesse nationale en santé, les Suédois 9,1 %), et pourtant les résultats de santé sont meilleurs sur tous les points en Suède par rapport à la France. C'est que dans ce système, les professions médicales sont intégrées, coordonnées, participent à l'orientation, l'organisation et la gestion du système, et contribuent à offrir le meilleur soin au moindre coût. En outre, dans ce système, les médecins, les professionnels de santé sont aussi payés pour faire de la prévention.
Hermes : Quand sera appliquée la directive européenne permettant de mettre en concurrence le Sécurité Sociale ? Les Français ne seraient-ils pas gagnants ?
Il n'y a pas de directive européenne mettant en concurrence la Sécurité sociale. Au début des années 1990, la Cour de justice des communautés européennes, dans son arrêt Poucet/Pistre, a clairement énoncé que les organismes de protection sociale avaient le droit de bénéficier d'un monopole tant que celui-ci était mis au service de la solidarité. La directive à laquelle il est fait référence concerne les assurances complémentaires, et nous avons déjà appliqué en partie cette législation en amenant les mutuelles à changer de statut.
Macha : Pourquoi ne pas faire comme les anglais et faire payer un prix fixe les médicaments, à ceux qui ont un revenus ( cf documentaire de Michael Moore) ?
Oui, pourquoi pas ? On pourrait même rappeler qu'en Angleterre, les patients ne paient rien à leur médecin et à l'hôpital. La seule chose qu'ils paient, c'est un forfait sur les médicaments. Le problème, c'est que ce système est extrêmement contrôlé par son administration, qui impose un parcours de soins au patient, qui impose la liste des prescriptions recommandées et des traitements à suivre.
Ce "manque de liberté" ne semblerait pas convenir aux Français. Pour moi, la difficulté, c'est que les Français n'assument pas leur choix de la liberté : liberté de choisir leur médecin traitant et de pouvoir en changer, de pouvoir choisir l'hôpital dans lequel ils souhaitent être soignés, et surtout, les libertés accordées au médecin : liberté d'installation, liberté de prescription, et bientôt, avec le secteur optionnel, liberté de tarification.
Azzeddine : Je vis aux Etats-Unis. J'ai perdu mon job le mois dernier. En conséquence, j'ai perdu ma couverture médicale et celle de la famille. J'espère que la France n'adoptera jamais le système américain. Cela pourrait-il arriver ?
Cela est en train d'arriver pour ce qui est de la couverture complémentaire. Seuls ceux qui ont un revenu suffisant ou une bonne entreprise peuvent bénéficier d'une bonne mutuelle. Fort heureusement, la Sécurité sociale continue de couvrir les soins élémentaires, et surtout, les soins les plus
longs et les plus coûteux.
Mayer : Les classes moyennessont toujours mises à contribution. Ne pourrait-on pas mettre à contribution les classes supérieures voire taxer plus les recettes mobilières comme les loyers ?
Les choses sont peut-être plus compliquées.Mais on peut en effet rappeler que les médecins de secteur I voient certaines de leurs cotisations sociales payées par la Sécurité sociale, on peut aussi rappeler que les retraités, qui certes paient plus pour leur mutuelle que les actifs, paient cependant moins de CSG que les actifs, et qu'une grande partie de certains revenus ne contribue pas autant que les revenus du travail à la Sécurité sociale.
CL : Pourquoi ne pas créer une limite de dépenses de santé annuelles par citoyen en fonction de leur âge, état de santé etc...? je suis trentenaire, en bonne santé, et je viens d'avoir un bébé. je consulte la PMI gratuite plutot que d'aller chez le pédiatre. je suis donc en dessous de la moyenne dépensé par les trentenaires autour de moi. qu'en pensez-vous ?
J'en pense qu'effectivement, aller dans les centres de santé coûte moins cher et, l'exemple suédois le montre, fournit des soins d'une tout aussi bonne qualité. Encore une fois, la majorité des Français ne semble pas prête à s'orienter vers une médecine moins libérale, plus collective, mieux organisée.
df : Sauf qu'il y a des files d'attente importantes en Suède, à tel point qu'ils autorisent et incitent le développement de cabinets privés pour les plus riches afin de désengorger leur système...
Il y a effectivement certains problèmes d'attente en Suède, qui ne sont pas pires que l'attente imposée à un patient français qui vit au milieu d'un désert médical ou qui n'est pas prêt à payer un dépassement d'honoraire ou une clinique privée pour obtenir le soin plus rapidement.Les listes d'attente en France ne se voient pas, car ce sont les plus modestes qui en souffrent. Les autres doivent payer pour que cela aille plus vite. Nous sommes déjà, en France, dans le système que vous annoncez pour la Suède et qui, fort heureusement, n'y est que très embryonnaire.
kemi : quels seraient, selon vous, les changements politiques à adopter pour cette sauvegarde de ce système "bismarckien" ? Changer le principe n°4 de la charte de la médecine libérale ? interdire le privé à but lucratif ?
Je crois qu'il faudrait surtout changer le mode de rémunération des médecins, les payer mieux en moyenne (les médecins en moyenne gagnent deux fois que les médecins britanniques), mais que ce soit le système qui les paie directement pour aussi faire de la prévention, participer à des campagnes de vaccination (!), et contribuer à un usage raisonnable de nos ressources.
La question n'est pas que nos médecins gagnent trop, mais qu'il y a trop de disparité de revenus parmi les médecins. Les écarts de revenus au sein d'une même spécialité peuvent aller de 1 à 12 ! Espérons que certains médecins ne soient pas douze fois moins bons que d'autres... Et surtout, payons les médecins pour intervenir en amont, pour travailler en bonne entente avec leurs collègues du secteur hospitalier, pour recevoir des incitations à ne pas multiplier les consultations, les prescriptions, les examens inutiles, qui ne sont trop souvent là que pour faire tourner la machine.
Thib : Se prépare-t-on à une médecine à deux vitesses ?
Nous avons déjà une médecine à deux vitesses : celle pour les Français qui ne peuvent faire autrement que d'attendre pour accéder à un médecin en secteur I, à un lit d'hôpital public, à des soins de moindre qualité parce que le reste à charge est trop élevé ; et d'autre part, ceux qui, grâce à leur mutuelle, peuvent payer les dépassements, les "raccourcis" offerts par le secteur privé.
Patrice : quel est le meilleur modèle de santé dans le monde ?
Tout dépend de ce que l'on attend d'un système de santé. Si c'est un égal accès aux soins et la meilleure santé de l'ensemble de la population, alors, de manière évidente, le système suédois est le meilleur. Si ce que l'on souhaite c'est pouvoir voir rapidement un médecin, avoir accès rapidement aux meilleures technologies, quitte à payer un surcoût pour cela, alors, notre système est très bon.
Laetitia Clavreul et Laure Belot
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