C'est un revers rapide pour le ministre du budget, Bernard Cazeneuve, quiannonçait, mardi 21 janvier lors d'une audition devant la commission des finances de l'Assemblée nationale, que l'Assurance-maladie avait dépensé 1 milliard d'euros de moins en 2013.
Selon les informations du journal Le Parisien paru vendredi 24 janvier 2014, s'appuyant sur les chiffres de la Fédération hospitalière de France (FHF), la situation financière de l'hôpital public se serait, en effet, fortement dégradée cette même année.
Alors qu'en 2012 le déficit s'était établi à 150 millions d'euros, en fort recul par rapport à l'année précédente, les 1 100 hôpitaux publics affichaient une perte de 400 millions d'euros en 2013.
La dette, qui cumule entre autres les déficits annuels, continue, elle aussi, d'augmenter et serait passée de 25 milliards en 2011 à 30 milliards d'euros en 2013.
Toujours selon Le Parisien, ce dérapage est notamment à mettre sur le compte de l'augmentation des charges qui pèsent sur les hôpitaux et sur la hausse du prix des médicaments de pointe, de 8 % par an en moyenne.
Ces résultats placeraient certains établissements dans une situation difficile.
L'AP-HP de Paris, le plus grand hôpital de France qui était pourtant parvenu à réduire son déficit les années précédentes, vient par exemple de se voir accorder une aide de 20 millions d'euros par la ministre de la santé Marisol Touraine pour l'achat de « petit matériel ».
Selon des informations du Parisien publiées samedi 4
janvier, la mise en place du dossier médical personnel (DMP) a coûté 500
millions d'euros pour seulement 418 011 ouvertures sur les cinq
millions prévus.
« Selon un document interne du Conseil national de
la qualité et de la coordination des soins, chargé d'arbitrer les
financements destinés à l'amélioration de la médecine de ville, 500
millions d'euros ont été versés depuis 2004 », indique le quotidien qui a pu consulter le document.
Le Parisien souligne que c'est la première fois qu'un
document officiel mentionne le chiffre exact du financement du DMP. Ces
fonds proviennent en grande partie de l'assurance maladie, précise le
journal.
GESTION « DÉFAILLANTE »
La Cour des comptes, qui avait critiqué en 2012 le pilotage « défaillant »
par l'Etat du développement du DMP, avait avancé dans un rapport publié
en 2013 une somme de 210 millions d'euros.
Initié par Philippe
Douste-Blazy en 2004, le DMP a été relancé par Roselyne Bachelot en 2008
après avoir végété pendant quatre ans, rappelle le Parisien.
« Lors
de la relance en 2008-2009, le contrat signé avec la société Santeos,
chargé de l'hébergement des dossiers, tablait sur 5 millions de DMP fin
2013 » or « le nombre de dossiers médicaux personnels ouverts au 2 janvier est de 418 011 », écrit le journal, et de préciser : « en
attendant de redéfinir une nouvelle stratégie, le gouvernement a été
contraint de prolonger d'un an ce contrat soit 7 millions d'euros
supplémentaires pour l'année 2014. »
Le DMP, géré par une agence créée spécifiquement, l'Asip (agence des
systèmes d'information partagé de santé) pourrait être confié à la
Caisse nationale d'assurance maladie, toujours selon le quotidien.
Dans
le DMP, carnet de santé numérique que le patient peut consulter
lui-même sur Internet, sont versés le volet médical de synthèse rédigé
par le médecin traitant, les résultats d'analyse et les comptes rendus
de soins hospitaliers.
Il n'aura pas survécu plus de deux ans, mais le jour de carence dans la fonction publique, instauré par François Fillon au 1er janvier 2012 et supprimé par le gouvernement Ayrault à partir du 1er janvier 2014, aura eu des effets spectaculaires.
Les arrêts maladie d'un jour ont en effet chuté de 40 % dans les hôpitaux et de 43 % dans la fonction publique territoriale en 2012, selon le dernier rapport de l'assureur spécialiste des collectivités, Sofaxis.
En outre, les arrêts de deux jours à l'hôpital ont baissé de 31,8 % et ceux de plus de trois jours, de 16,3 %. La même tendance a été observée dans la fonction publique territoriale.
Cette étude apporte un cinglant démenti à la ministre de la Fonction publique, Marylise Lebranchu. Elle avait motivé, en février 2013, la suppression de la non-rémunération du premier jour d'un arrêt maladie au motif que cette mesure était «injuste, inutile et inefficace». Or en un an, «les agents hospitaliers et territoriaux ont été moins nombreux à s'arrêter, et moins souvent».
Trois jours de carence dans le privé
Quant à «l'injustice» du mécanisme, les salariés du privé, pour leur part, n'ont pas un, mais trois jours de carence, parfois pris en charge par l'employeur.
En réalité, le gouvernement entendait faire accepter aux syndicats de fonctionnaires le gel de leur point d'indice, acté à la fin de l'hiver dernier, pour la quatrième année consécutive.
La ministre avait d'autre part estimé que l'impact budgétaire du jour de carence était «très limité». Las, sa suppression devrait entraîner un surcoût de 60 à 75 millions pour les hôpitaux, lui avait opposé la Fédération hospitalière de France (FHF).
Le gouvernement a présenté, jeudi 26 septembre 2013, son deuxième budget de la Sécurité sociale depuis son arrivée au pouvoir. Il prévoit le retour du "trou de la Sécu" à son niveau d'avant-crise avec 12,8 milliards de déficit, contre des niveaux compris entre 16 et 23 milliards depuis 2009. Pour 2013, il table sur une réduction du déficit de 1 milliard par rapport aux prévisions de juin, à 16,2 milliards.
"C'est un résultat très important, car il montre que la fatalité peut être combattue", se félicite Marisol Touraine, la ministre des affaires sociales. Sans les efforts de redressements entrepris, le déficit s'élèverait en 2014 à 21,5 milliards, estime le gouvernement.
Mais, avec ce projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2014, le problème spécifique du déficit de l'Assurance-maladie reste entier. Avec 6,2 milliards d'euros (contre 7,7 milliards en 2013), cette branche représentera près de la moitié du déficit de la Sécu en 2014. Mais aussi la moitié des économies, insiste la ministre.
Dans les couloirs de la Cour des comptes, on considère pourtant qu'il est urgent de s'attaquer au déficit de l'Assurance-maladie, alors que celui des branches vieillesse et famille est en voie de rétablissement. "Des gisements d'économies considérables" existent, a assuré Didier Migaud, le président de la Cour des comptes, le 17 septembre. Dans les hôpitaux, notamment.
500 MILLIONS NON DÉPENSÉS EN 2013
Alors que le gouvernement a annoncé des réformes des branches retraites et famille en 2013, dont le déficit devrait reculer respectivement à 1,2 et 2,3 milliards d'euros en 2014, la branche maladie semble, elle, encore très loin du retour à l'équilibre.
L'augmentation des dépenses de santé devrait être contenue à 2,4 % l'année prochaine. Un taux historiquement bas, mais qu'il est possible d'atteindre, puisque depuis 2010 les objectifs de dépenses sont systématiquement respectés. Tenir cet objectif 2014 implique de réaliser près de 2,9 milliards d'économie, un montant inégalé. Cependant, le gouvernement peut compter sur 500 millions non dépensés en 2013.
Le reste des économies se fera, comme les années précédentes, via un rognage tous azimuts des dépenses. Dans le cocktail 2014, les laboratoires pharmaceutiques contribueront pour la plus grosse part, avec une économie de 960 millions d'euros constituée notamment par des baisses de prix et une modification de la tarification des génériques.
A cela s'ajouteront des baisses de prix de dispositifs médicaux pour 120 millions, des actions de maîtrise des prescriptions pour 600 millions, des baisses de tarifs des radiologues et biologistes libéraux pour 130 millions d'euros, etc. L'hôpital contribuera à hauteur de 440 millions d'euros, avec des mesures d'efficience des achats et de meilleures prises en charge des patients.
Autant dire des ingrédients très classiques. "Ce PLFSS ressemble comme deux gouttes d'eau à celui de 2013, qui ressemblait à celui de 2012, qui lui-même ressemblait pas mal à celui de 2011, à la fois en termes de montants et de types d'économies réalisées", feint de s'étonner Claude Le Pen, économiste de la santé à l'université Paris-Dauphine. Autrement dit, malgré l'alternance politique, la méthode reste la même et plutôt focalisée sur le court terme.
Différence notable avec la majorité précédente, cependant : dans le budget 2013 comme dans celui 2014, les patients sont exonérés d'effort. Conformément à ses promesses, la ministre n'a engagé aucun déremboursement ni baisse des prestations.
Les patients verront par ailleurs leur accès aux soins amélioré, avec la fixation de critères plus rigoureux pour les contrats solidaires et responsables des complémentaires santé, qui bénéficient d'une fiscalité allégée. Les dépassements d'honoraires pris en charge par ces contrats devront notamment être plafonnés. Les étudiants précaires et isolés pourront bénéficier de la CMU-complémentaire.
"NOUS FAISONS DES RÉFORMES STRUCTURELLES"
Autre nouveauté, le lancement d'un nouveau processus de paiement dans les hôpitaux : la tarification à l'activité modulable, qui sera plus avantageuse pour les petits établissements isolés, et dégressive pour les grosses structures (ce qui permettra de prévenir la "course à l'acte" pour toucher plus).
Autant de mesures qui ressemblent plus à des ajustements qu'à de véritables réformes. Pourtant, quand elle était dans l'opposition, l'actuelle ministre ne cessait de reprocher à la majorité ses économies de bouts de chandelle. En mars 2012, Marisol Touraine estimait "que derrière l'absence de réformes engagées, il y a le choix inavoué, subreptice, sans débats, de faire évoluer notre système de protection sociale vers une prise en charge accrue par les assurances privées". Députée PS, elle plaidait alors pour des réformes "de structure", inévitables selon elle.
Désormais ministre, elle assure ne pas s'être reniée. "Nous faisons des réformes structurelles. Mettre l'accent sur la chirurgie ambulatoire, valoriser la médecine de premier recours, ou, comme nous l'avons fait, instaurer le principe du tiers payant contre générique dans les pharmacies, ce qui a fait évoluer les mentalités, ce sont des éléments structurants", dit Mme Touraine.
Sa méthode repose sur la stratégie nationale de santé, présentée lundi, qui va mettre en place une meilleure coordination des soins grâce à la définition de parcours de patients. Des mesures pour l'amorcer sont inscrites dans le PLFSS, comme l'augmentation de la rémunération des médecins sur objectif de santé publique ou la hausse des expérimentations de paiement au forfait pour un travail en équipe.
De tout premiers signes auxquels les députés seront sensibles. "Il fallait absolument que dès 2014 certaines mesures de la stratégie nationale de santé entrent dans le PLFSS", explique un député de la commission des affaires sociales, inquiet qu'on puisse reprocher à la gauche de n'avoir rien changé de fondamental en dix-huit mois.
Mais les économies que permettra potentiellement cette stratégie nationale de santé, par exemple en réduisant les hospitalisations inutiles, restent encore très floues, et lointaines.
La Sécurité sociale doit accélérer le rythme des économies, en
particulier pour la branche maladie, la plus déficitaire, dont le trou
devrait se creuser cette année à près de 8 milliards d'euros. C'est la
recommandation donnée, mardi 17 septembre, par le rapport annuel de la
Cour des comptes, qui cible particulièrement l'optique, les hôpitaux et
les laboratoires.
La Cour, qui s'inquiète du "coup d'arrêt" dans la réduction des déficits observé en 2013 en raison de la crise, détaille les pistes d'économies possibles : "éventuel retrait" de la "Sécu" dans l'optique, développement de la chirurgie sans hébergement à l'hôpital ou révision des tarifs des analyses.
RETRAIT DE L'OPTIQUE
Du côté de l'optique correctrice, déjà peu remboursée et largement
prise en charge par les complémentaires santé, la Cour pose la question
d'un éventuel retrait de l'assurance maladie obligatoire, "dès lors que l'assurance maladie complémentaire serait généralisée".
Cette suggestion est avant tout symbolique, l'assurance maladie ne
remboursant que 200 millions d'euros au titre des dépenses d'optique,
quand les complémentaires les prennent en charge à hauteur de 3,7
milliards d'euros. Pour la Cour des comptes, ce "retrait continu" de la Sécurité sociale signe "un grave échec". Mais dans un marché qu'elle juge "dynamique et opaque", elle appelle les pouvoirs publics à faire "des choix clairs", pour le rendre plus transparent et plus concurrentiel.
PLUS DE CHIRURGIE AMBULATOIRE
Autre piste d'économies, selon la Cour, les hôpitaux, auxquels elle
consacre cinq chapitres de son rapport. Il s'agit notamment de
développer la chirurgie ambulatoire, c'est-à-dire les actes chirurgicaux
pratiqués à l'hôpital, avec la sortie le jour même du patient.
Quatre interventions sur dix sont pratiquées sur ce modèle en France, contre huit sur dix dans plusieurs pays "qui nous sont comparables". La Cour souligne que le développement de cette pratique permettrait d'économiser 5 milliards d'euros.
RÉORGANISATION DE LA BIOLOGIE MÉDICALE
Des efforts peuvent également être réalisés dans les dépenses liées à
la biologie médicale, dont le coût représente 6 milliards d'euros pour
l'assurance maladie. La récente réorganisation des laboratoires "est encore bien trop timide pour faire baisser les coûts", relève la Cour, qui réclame aussi un meilleur encadrement des examens et une "politique tarifaire plus étroitement en cohérence avec les gains de productivité du secteur".
L'objectif est d'agir à la fois sur la tarification des actes et sur leur nombre. "Une économie de l'ordre de 500 millions d'euros (...) pourrait résulter rapidement d'actions dans cette double direction", juge l'institution.
Le rapport du Pr Vernant recommande de rembourser
intégralement tous les soins pour les patients atteints de cancer.
Le troisième plan cancer
(2014-2018) se précise avec les recommandations que vient de faire le Pr
Jean-Paul Vernant, dans un rapport destiné au ministère des Affaires
sociales et de la Santé et au ministère de l'Enseignement supérieur et
de la Recherche.
Les ministres respectifs, Marisol Touraine et Geneviève Fioraso
ont souligné vendredi «l'important travail réalisé et les pistes de
réflexion mises en avant» dans un communiqué commun, mais sans vraiment
se prononcer sur le plan cancer 3 ainsi esquissé par le professeur
d'hématologie de l'université Pierre-et-Marie-Curie.
Il faut dire que
certaines mesures préconisées seront bien difficiles à financer et que
l'offensive menée contre la médecine libérale et le dépistage individuel
des cancers n'est pas sans risque politique.
Supprimer les restes à charge
«Les dépassements d'honoraires
et le reste à charge pouvant être imposés aux patients atteints de
cancer sont sources d'inégalités à la fois en termes de liberté de choix
mais aussi en termes de délais de prise en charge», souligne l'un des
axes du rapport.
Les «restes à charge» sont des dépenses de soins ou
d'équipements non remboursés. Une inégalité que le plan cancer 3 devra
donc corriger s'il veut atteindre l'objectif de réduction des inégalités
sociales de santé fixé par le président de la République lors de
l'annonce de plan cancer, le 4 décembre dernier.
Car si dans les
centres de lutte contre le cancer (CLCC) les patients ne sont pas soumis
à des dépassements d'honoraires, puisque les médecins qui y travaillent
ne peuvent pas y avoir d'activité privée, il n'en va évidemment pas de
même dans les établissements publics et le secteur libéral, ou elle est
autorisée.
Le rapport décrit d'ailleurs avec franchise sa vision de la
médecine hospitalière: «En attendant que, s'alignant sur les CLCC,
l'hôpital public voit disparaître à terme son activité privée, il est
impératif que, comme dans le secteur libéral, il n'y subsiste plus de
reste à charge pour les patients traités pour un cancer». Comment? En
l'imposant, explique naïvement le rapport, y compris aux
anatomo-pathologistes, biologistes et radiologues.
Investir dans le dépistage et la prévention
Le
rapport risque de donner des sueurs froides à Bercy tant les
investissements proposés y sont nombreux: par exemple supprimer le reste
à charge pour les examens complémentaires après une mammographie
réalisée dans le cadre du dépistage organisé ; idem pour les
consultations ou la coloscopie en cas de test positif dans le dépistage
du cancer colorectal ; prendre en charge à 100 % les vaccins contre
l'hépatite B ou l'HPV (papillomavirus) destinés à éviter certains
cancers du foie et du col de l'utérus ; améliorer le parc d'IRM pour
combler les retards de la France (592 appareils installés pour des
besoins estimés à 970).
Comment financer tout cela? «À côté de ce qui
représente des investissements, il y a des pistes d'économie, notamment
dans les restructurations», assure le Pr Véronique Trillet-Lenoir,
oncologue médicale au CHU de Lyon Sud, qui a contribué au rapport.
Privilégier le dépistage organisé
La
France a la particularité de laisser coexister deux types de dépistage
des cancers: l'un, organisé, basé sur un rythme régulier pour des
populations et des tranches d'âge bien définies, l'autre, dit
individuel, puisque laissé à la discrétion du médecin pour un patient
donné.
D'un côté, schématiquement, les épidémiologistes et les
médecins de santé publique pour qui seul le dépistage organisé,
lorsqu'il est validé par de grandes études, mérite d'être financé par la
collectivité.
C'est par exemple le cas pour le cancer du sein ou le
cancer colorectal, mais pas pour le cancer de la prostate.
De l'autre, les médecins de terrain qui sont convaincus des bienfaits
de dépister leurs patients.
Les deux dépistages sont aujourd'hui pris en
charge par l'Assurance-maladie mais le rapport Vernant franchit le
Rubicon en proposant par exemple dans le cancer de la prostate de
«supprimer le remboursement du dosage de PSA réalisé sans symptôme chez
les hommes sans risque élevé».
Pour le Pr Trillet-Lenoir, «c'est
une bonne façon de faire de la santé publique, on incite à ne pas faire
ce qui est inutile».
Le rapport propose aussi de mettre en place un
dépistage organisé pour le cancer du col de l'utérus et d'étudier
l'intérêt de prolonger au-delà des 75 ans actuels le dépistage du cancer
colorectal pour tenir compte de l'allongement de l'espérance de vie.
La Direction générale de la Santé (DGS) a rendu son bilan, le jeudi 22 août 2013.
Le résultat du deuxième Plan cancer 2009/2013 reste mitigé d’après la Direction générale de la Santé (DGS) dans un rapport publié jeudi 22 août 2013.
Entre 2009 et 2012, 85% des moyens ont été mobilisés et sur les 118 actions prévues, 60% ont été tenues.
Le troisième plan cancer est lancé depuis décembre 2012 et permettra de pallier aux manques du deuxième. Cependant il est important de noter que les soins sont de meilleure qualité et plus sûrs dans toute la France.
Le nombre de volontaires pour les essais cliniques a augmenté de 72%.
L’accès à une médecine personnalisée est plus facile.
Il reste des objectifs non atteints:
- La coordination entre les hôpitaux et les médecins de ville pour le suivi personnel des soins et de l’après-cancer reste encore à améliorer.
- L’accompagnement des malades dans leur vie personnelle comme professionnelle doit être encore travaillé.
- La cause principale des décès du cancer est le tabac, ce dernier est en augmentation chez les chômeurs et chez les femmes.
- La France maque d’appareil IRM, imagerie par résonance magnétique, par rapport à d’autres pays européens. Elle en compte 10,1 par million d’habitants alors que le Danemark et l’Allemagne en ont en moyenne 30 par millions d’habitants. La principale conséquence de ce manque d’appareil est l’attente d’un mois pour passer un examen alors que le Plan cancer pour 2010 avait prévu de le réduire par deux.
- Ils restent encore de nombreuses inégalités auxquelles devrait pallier le troisième Plan cancer de 2014/2018.
