Le Syndicat National des Praticiens à Diplôme Hors Union Européenne (Médecins, Pharmaciens, Chirurgiens-dentistes et Sages-femmes) (SNPADHUE) appelle à manifester le 15 juin 2011 devant le Ministère de la Santé.
Références
- Une manifestation le 15 juin de médecins à diplôme étranger, lequotidiendumedecin.fr, 8 juin 2011
- Manifestation des médecins étrangers le 15 juin, Buzz Santé, 8 juin 2011
- « Sans nous, l’hôpital ne pourrait pas fonctionner », Le Parisien, 24 mai 2011
mardi 14 juin 2011
lundi 13 juin 2011
L'inquiétant vieillissement des médecins français
Le Figaro, 13 juin 2011
Le conseil national de l'Ordre s'alarme d'une relève insuffisante, notamment chez les généralistes, et d'une répartition géographique toujours aussi inégale.
Un équilibre précaire
La France comptait au 1er janvier 199 987 médecins en activité régulière (c'est-à-dire sans compter les 9 903 remplaçants), dont 193 828 en Métropole, selon l'édition annuelle de l'Atlas de la démographie médicale, que publie mardi le conseil national de l'Ordre. Ce chiffre confirme la stabilité observée ces dernières années (- 0,03 % en 2010).
Les effectifs restent à des niveaux records, après des décennies de hausse ininterrompue : les «toubibs» étaient presque deux fois moins nombreux à la fin des années 1970. Pour autant, les raisons de s'inquiéter n'ont pas disparu.
D'abord, la densité médicale recule (306,7 médecins pour 100 000 habitants, contre 308,8 l'année précédente), compte tenu de la hausse de la population.
Ensuite, la répartition des médecins sur le territoire demeure très inégale. Le palmarès reste le même, et les régions les mieux loties (Paca, Ile-de-France) comptent 1,5 fois plus de médecins que les plus démunies (Picardie, Centre, Haute-Normandie).
Sans même compter les différences, au sein de chacune de ces régions, entre les villes universitaires, où les jeunes s'installent volontiers à la fin de leurs études, et les campagnes et banlieues, où les déserts médicaux sont souvent déjà une réalité.
Enfin, les médecins vieillissent. Leur moyenne d'âge est passée de 50 à 51,4 ans entre 2009 et 2010. Les plus de 55 ans représentent 42,9 % des troupes. Le recul du nombre de médecins, prédit depuis longtemps, semble donc plus inéluctable que jamais.
L'Ordre des médecins s'alarme en outre de la faible proportion de jeunes médecins qui choisissent l'exercice libéral : seulement 9,4 % des nouveaux inscrits de l'année - et encore cette proportion marque-t-elle un léger rebondissement.
Quand il s'agit de généralistes qui choisissent le salariat (industrie, médecine scolaire, maison de retraite, centres de santé…), ce sont autant de personnes qui n'assurent pas les gardes de nuit ou de week-end.
Paperasse, horaires lourds et risque de clientélisme
Pour creuser ce phénomène, l'Ordre a sondé ces rares jeunes volontaires pour la médecine libérale. Un tiers des 1 211 installés de l'année ont répondu.
Premier enseignement : ils vivent en couple à 86 % et ont des enfants dans les deux tiers des cas. Ce qui montre bien la difficulté d'envisager toute mesure les obligeant à s'installer en tel ou tel endroit du territoire, si aucun emploi n'y est disponible pour le conjoint et si les services de proximité (supermarchés, poste et surtout école) y ont fermé. Deuxième enseignement : surprise, 95 % d'entre eux se disent satisfaits, assez satisfaits ou très satisfaits de leur exercice ! Ils ont choisi le mode libéral pour trois grandes raisons : «l'indépendance», «le contact privilégié avec la patientèle», et l'autonomie dans la «gestion du temps». Au final, 86 % d'entre eux «recommanderaient à un jeune confrère d'exercer en secteur libéral».
Cet enthousiasme n'empêche pas de relever de multiples contraintes : paperasse en tout genre, relations tendues avec l'Assurance-maladie, complexité de la gestion comptable, exigences des patients (médicaments, examens complémentaires, arrêts de travail) qui poussent au «clientélisme»…
Ces mêmes mots - et ces mêmes maux - ressortent de la deuxième enquête thématique menée cette année par l'Ordre : les 903 médecins qui ont «dévissé leur plaque» avant l'âge de la retraite ont eux aussi été interrogés, et un tiers a répondu. Ils déplorent, en outre, les «charges financières trop lourdes» et surtout le «volume d'activité» trop élevé, «pas compatible avec une vie de famille» . Pour y échapper, ils poursuivent leur activité à l'hôpital, en salariat, voire redeviennent remplaçants.
Le conseil national de l'Ordre s'alarme d'une relève insuffisante, notamment chez les généralistes, et d'une répartition géographique toujours aussi inégale.
Un équilibre précaire
La France comptait au 1er janvier 199 987 médecins en activité régulière (c'est-à-dire sans compter les 9 903 remplaçants), dont 193 828 en Métropole, selon l'édition annuelle de l'Atlas de la démographie médicale, que publie mardi le conseil national de l'Ordre. Ce chiffre confirme la stabilité observée ces dernières années (- 0,03 % en 2010).
Les effectifs restent à des niveaux records, après des décennies de hausse ininterrompue : les «toubibs» étaient presque deux fois moins nombreux à la fin des années 1970. Pour autant, les raisons de s'inquiéter n'ont pas disparu.
D'abord, la densité médicale recule (306,7 médecins pour 100 000 habitants, contre 308,8 l'année précédente), compte tenu de la hausse de la population.
Ensuite, la répartition des médecins sur le territoire demeure très inégale. Le palmarès reste le même, et les régions les mieux loties (Paca, Ile-de-France) comptent 1,5 fois plus de médecins que les plus démunies (Picardie, Centre, Haute-Normandie).
Sans même compter les différences, au sein de chacune de ces régions, entre les villes universitaires, où les jeunes s'installent volontiers à la fin de leurs études, et les campagnes et banlieues, où les déserts médicaux sont souvent déjà une réalité.
Enfin, les médecins vieillissent. Leur moyenne d'âge est passée de 50 à 51,4 ans entre 2009 et 2010. Les plus de 55 ans représentent 42,9 % des troupes. Le recul du nombre de médecins, prédit depuis longtemps, semble donc plus inéluctable que jamais.
L'Ordre des médecins s'alarme en outre de la faible proportion de jeunes médecins qui choisissent l'exercice libéral : seulement 9,4 % des nouveaux inscrits de l'année - et encore cette proportion marque-t-elle un léger rebondissement.
Quand il s'agit de généralistes qui choisissent le salariat (industrie, médecine scolaire, maison de retraite, centres de santé…), ce sont autant de personnes qui n'assurent pas les gardes de nuit ou de week-end.
Paperasse, horaires lourds et risque de clientélisme
Pour creuser ce phénomène, l'Ordre a sondé ces rares jeunes volontaires pour la médecine libérale. Un tiers des 1 211 installés de l'année ont répondu.
Premier enseignement : ils vivent en couple à 86 % et ont des enfants dans les deux tiers des cas. Ce qui montre bien la difficulté d'envisager toute mesure les obligeant à s'installer en tel ou tel endroit du territoire, si aucun emploi n'y est disponible pour le conjoint et si les services de proximité (supermarchés, poste et surtout école) y ont fermé. Deuxième enseignement : surprise, 95 % d'entre eux se disent satisfaits, assez satisfaits ou très satisfaits de leur exercice ! Ils ont choisi le mode libéral pour trois grandes raisons : «l'indépendance», «le contact privilégié avec la patientèle», et l'autonomie dans la «gestion du temps». Au final, 86 % d'entre eux «recommanderaient à un jeune confrère d'exercer en secteur libéral».
Cet enthousiasme n'empêche pas de relever de multiples contraintes : paperasse en tout genre, relations tendues avec l'Assurance-maladie, complexité de la gestion comptable, exigences des patients (médicaments, examens complémentaires, arrêts de travail) qui poussent au «clientélisme»…
Ces mêmes mots - et ces mêmes maux - ressortent de la deuxième enquête thématique menée cette année par l'Ordre : les 903 médecins qui ont «dévissé leur plaque» avant l'âge de la retraite ont eux aussi été interrogés, et un tiers a répondu. Ils déplorent, en outre, les «charges financières trop lourdes» et surtout le «volume d'activité» trop élevé, «pas compatible avec une vie de famille» . Pour y échapper, ils poursuivent leur activité à l'hôpital, en salariat, voire redeviennent remplaçants.
mardi 17 mai 2011
Très chers médecins spécialistes
Libération, 18 mai 2011
Alors qu’à droite comme à gauche, on s’alarme sur les inégalités de santé, rien n’est fait pour encadrer les dépassements d’honoraires en médecine de ville, qui touchent singulièrement ceux qui ont des petites mutuelles.
Hier, l’assurance-maladie a encore tiré la sonnette d’alarme sur leur forte progression, pointant particulièrement le cas des spécialistes. Les chiffres sont sans appel.
En 2010, un médecin sur quatre exerce désormais en secteur à honoraires libres, dit «secteur 2». Cette proportion monte à plus de 4 sur 10 parmi les spécialistes. 85 % des chirurgiens sont en secteur 2 ; 50 % des ORL, des ophtalmologistes ou des gynécologues. Au plan géographique, les dépassements sont davantage constatés dans la région parisienne, dans les Alpes-Maritimes et le Rhône.
Enfin, le niveau des dépassements augmente fortement : en trente ans, il a plus que doublé. En 2010, le montant des honoraires remboursables s’est élevé à 18,4 milliards d’euros et les dépassements à 2,5 milliards d’euros.
E. F.
Alors qu’à droite comme à gauche, on s’alarme sur les inégalités de santé, rien n’est fait pour encadrer les dépassements d’honoraires en médecine de ville, qui touchent singulièrement ceux qui ont des petites mutuelles.
Hier, l’assurance-maladie a encore tiré la sonnette d’alarme sur leur forte progression, pointant particulièrement le cas des spécialistes. Les chiffres sont sans appel.
En 2010, un médecin sur quatre exerce désormais en secteur à honoraires libres, dit «secteur 2». Cette proportion monte à plus de 4 sur 10 parmi les spécialistes. 85 % des chirurgiens sont en secteur 2 ; 50 % des ORL, des ophtalmologistes ou des gynécologues. Au plan géographique, les dépassements sont davantage constatés dans la région parisienne, dans les Alpes-Maritimes et le Rhône.
Enfin, le niveau des dépassements augmente fortement : en trente ans, il a plus que doublé. En 2010, le montant des honoraires remboursables s’est élevé à 18,4 milliards d’euros et les dépassements à 2,5 milliards d’euros.
E. F.
"Développement excessif" des honoraires libres chez les médecins spécialistes
Le Monde, 17 mai 2011
De plus en plus de médecins choisissent d'exercer en honoraires libres, et les taux de dépassement sont de plus en plus élevés. La sonnette d'alarme a beau avoir été tirée à maintes reprises sur les freins à l'accès aux soins que constituent les dépassements d'honoraires, ce mode de rémunération s'ancre profondément dans le système de santé français, démontre une étude présentée mardi 17 mai 2011 par l'assurance-maladie, qui s'en inquiète.
Désormais, les nouveaux médecins qui s'installent sont bien plus nombreux à décider de pratiquer des dépassements.
En 2010, parmi les spécialistes, six sur dix ont fait ce choix, contre "seulement" quatre sur dix pour ceux déjà en exercice. Ce qui laisse présager un renforcement, à l'avenir, du nombre de médecins inscrits en "secteur 2", c'est-à-dire ceux qui pratiquent des honoraires libres et non pas les tarifs de la Sécu.
Le différentiel est très élevé chez les anesthésistes, avec 66% des nouveaux installés optant pour le secteur 2, contre 34% pour l'ensemble de la spécialité.
L'an dernier, 82% des installations de gynécologues se sont faites en secteur 2, 84% pour les ORL, 63% pour les ophtalmologues.
Lancé en 1980, pour éviter à la Sécurité sociale d'augmenter les tarifs des consultations tout en permettant une hausse de la rémunération des médecins, le secteur 2 a remporté un tel succès que face à la difficulté, déjà, de trouver un praticien au tarif de base, il a été décidé d'en limiter l'accès en 1990.
Le secteur a alors été réservé aux plus diplômés (anciens assistants des hôpitaux, chefs de clinique, praticiens hospitaliers).
2,5 MILLIARDS D'EUROS EN 2010
Mais vingt ans plus tard, après une baisse des effectifs de praticiens en tarif libre, ce sont désormais des niveaux de 1990, voire bien au-dessus, que l'on retrouve dans certaines spécialités, comme les chirurgiens, les anesthésistes ou les gynécologues.
Si, aujourd'hui, 24% des médecins pratiquent des dépassements d'honoraires, contre 31% en 1990, chez les généralistes, qui n'ont plus accès au secteur 2, on n'en compte plus que 11%.
En revanche, chez les spécialistes, les effectifs en honoraires libres, après être redescendus à 37% en 2000, sont remontés à 41% en 2010. Soit quasiment le même niveau qu'avant la réforme du secteur 2.
La barre des 50% est souvent dépassée, par exemple chez les ORL, les ophtalmologues ou les gynécologues, et surtout les chirurgiens, qui atteignent désormais les 85% !
Autre tendance lourde relevée par l'assurance-maladie : l'augmentation du niveau des dépassements d'honoraires, qui ont représenté 2,5 milliards d'euros en 2010, dont 2,1 milliards pour les spécialistes.
Pour ceux-ci, entre 1985 et aujourd'hui, le taux de dépassement (rapporté aux tarifs de la Sécurité sociale), a été multiplié par plus de deux, passant de 23% à 54%. Soit une facture à 154 euros pour un acte remboursé 100 euros.
Depuis 2005, la hausse se tasse, mais elle est continue. Les taux sont les plus élevés chez les pédiatres (64%), les ophtalmologues (60%), les chirurgiens (56%) et surtout les obstétriciens (83%).
MÉDECINE À DEUX VITESSES
Les régions sont très diversement touchées par ce double phénomène, les zones où la population est la plus aisée étant cependant principalement concernées.
Ainsi en région parisienne, 90% des spécialistes pratiquent des dépassements, et leurs taux atteignent 150% des tarifs de la Sécu ! Même si les complémentaires de santé peuvent prendre les dépassements en charge, il faut savoir que 40% des contrats les excluent, et que 7% des Français n'ont pas de mutuelle.
L'essor des dépassements favorise donc bien la médecine à deux vitesses. Les médecins, qui préfèrent parler de "compléments d'honoraires", refusent cependant d'être jugés responsables, rappelant à l'envi que la hausse est due au fait que les tarifs de base, si peu augmentés par l'Assurance-maladie, ne permettent plus d'exercer.
Le phénomène, cependant, inquiète certains syndicats.
"Ce n'est plus supportable pour la population, et c'est un vrai problème pour les généralistes, qui ne trouvent plus facilement des spécialistes à un tarif acceptable par leurs patients, relève Claude Leicher, pour MG France. Les dépassements étaient auparavant un problème pour une petite partie de la population, mais aujourd'hui, même des personnes gagnant leur vie peuvent ne pas pouvoir assurer, ponctuellement, une dépense très élevée."
Face à ce "développement excessif" du secteur 2, l'assurance-maladie appelle à une "réforme structurelle du système". Depuis trente ans, aucun gouvernement n'a fait de réelle proposition de réforme.
En 2007, lors des débats sur la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST), les politiques avaient renoncé à s'attaquer au secteur 2, face à la colère des médecins.
L'idée avait alors émergé d'une solution médiane, le "secteur optionnel", dont la naissance est au centre des discussions actuelles entre médecins et Assurance-maladie pour la prochaine convention médicale.
Les médecins qui s'inscriraient dans ce troisième secteur, entre le secteur 1 (tarifs de la Sécu) et le secteur 2, s'engageraient à réaliser 30% de leurs actes au tarif opposable, et à facturer les 70% restants avec des compléments d'honoraires ne dépassant pas 50% de ce tarif.
Il est prévu qu'il concerne, dans un premier temps, les chirurgiens, les anesthésistes et les obstétriciens, mais l'idée et d'ensuite l'étendre.
Laetitia Clavreul
De plus en plus de médecins choisissent d'exercer en honoraires libres, et les taux de dépassement sont de plus en plus élevés. La sonnette d'alarme a beau avoir été tirée à maintes reprises sur les freins à l'accès aux soins que constituent les dépassements d'honoraires, ce mode de rémunération s'ancre profondément dans le système de santé français, démontre une étude présentée mardi 17 mai 2011 par l'assurance-maladie, qui s'en inquiète.
Désormais, les nouveaux médecins qui s'installent sont bien plus nombreux à décider de pratiquer des dépassements.
En 2010, parmi les spécialistes, six sur dix ont fait ce choix, contre "seulement" quatre sur dix pour ceux déjà en exercice. Ce qui laisse présager un renforcement, à l'avenir, du nombre de médecins inscrits en "secteur 2", c'est-à-dire ceux qui pratiquent des honoraires libres et non pas les tarifs de la Sécu.
Le différentiel est très élevé chez les anesthésistes, avec 66% des nouveaux installés optant pour le secteur 2, contre 34% pour l'ensemble de la spécialité.
L'an dernier, 82% des installations de gynécologues se sont faites en secteur 2, 84% pour les ORL, 63% pour les ophtalmologues.
Lancé en 1980, pour éviter à la Sécurité sociale d'augmenter les tarifs des consultations tout en permettant une hausse de la rémunération des médecins, le secteur 2 a remporté un tel succès que face à la difficulté, déjà, de trouver un praticien au tarif de base, il a été décidé d'en limiter l'accès en 1990.
Le secteur a alors été réservé aux plus diplômés (anciens assistants des hôpitaux, chefs de clinique, praticiens hospitaliers).
2,5 MILLIARDS D'EUROS EN 2010
Mais vingt ans plus tard, après une baisse des effectifs de praticiens en tarif libre, ce sont désormais des niveaux de 1990, voire bien au-dessus, que l'on retrouve dans certaines spécialités, comme les chirurgiens, les anesthésistes ou les gynécologues.
Si, aujourd'hui, 24% des médecins pratiquent des dépassements d'honoraires, contre 31% en 1990, chez les généralistes, qui n'ont plus accès au secteur 2, on n'en compte plus que 11%.
En revanche, chez les spécialistes, les effectifs en honoraires libres, après être redescendus à 37% en 2000, sont remontés à 41% en 2010. Soit quasiment le même niveau qu'avant la réforme du secteur 2.
La barre des 50% est souvent dépassée, par exemple chez les ORL, les ophtalmologues ou les gynécologues, et surtout les chirurgiens, qui atteignent désormais les 85% !
Autre tendance lourde relevée par l'assurance-maladie : l'augmentation du niveau des dépassements d'honoraires, qui ont représenté 2,5 milliards d'euros en 2010, dont 2,1 milliards pour les spécialistes.
Pour ceux-ci, entre 1985 et aujourd'hui, le taux de dépassement (rapporté aux tarifs de la Sécurité sociale), a été multiplié par plus de deux, passant de 23% à 54%. Soit une facture à 154 euros pour un acte remboursé 100 euros.
Depuis 2005, la hausse se tasse, mais elle est continue. Les taux sont les plus élevés chez les pédiatres (64%), les ophtalmologues (60%), les chirurgiens (56%) et surtout les obstétriciens (83%).
MÉDECINE À DEUX VITESSES
Les régions sont très diversement touchées par ce double phénomène, les zones où la population est la plus aisée étant cependant principalement concernées.
Ainsi en région parisienne, 90% des spécialistes pratiquent des dépassements, et leurs taux atteignent 150% des tarifs de la Sécu ! Même si les complémentaires de santé peuvent prendre les dépassements en charge, il faut savoir que 40% des contrats les excluent, et que 7% des Français n'ont pas de mutuelle.
L'essor des dépassements favorise donc bien la médecine à deux vitesses. Les médecins, qui préfèrent parler de "compléments d'honoraires", refusent cependant d'être jugés responsables, rappelant à l'envi que la hausse est due au fait que les tarifs de base, si peu augmentés par l'Assurance-maladie, ne permettent plus d'exercer.
Le phénomène, cependant, inquiète certains syndicats.
"Ce n'est plus supportable pour la population, et c'est un vrai problème pour les généralistes, qui ne trouvent plus facilement des spécialistes à un tarif acceptable par leurs patients, relève Claude Leicher, pour MG France. Les dépassements étaient auparavant un problème pour une petite partie de la population, mais aujourd'hui, même des personnes gagnant leur vie peuvent ne pas pouvoir assurer, ponctuellement, une dépense très élevée."
Face à ce "développement excessif" du secteur 2, l'assurance-maladie appelle à une "réforme structurelle du système". Depuis trente ans, aucun gouvernement n'a fait de réelle proposition de réforme.
En 2007, lors des débats sur la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST), les politiques avaient renoncé à s'attaquer au secteur 2, face à la colère des médecins.
L'idée avait alors émergé d'une solution médiane, le "secteur optionnel", dont la naissance est au centre des discussions actuelles entre médecins et Assurance-maladie pour la prochaine convention médicale.
Les médecins qui s'inscriraient dans ce troisième secteur, entre le secteur 1 (tarifs de la Sécu) et le secteur 2, s'engageraient à réaliser 30% de leurs actes au tarif opposable, et à facturer les 70% restants avec des compléments d'honoraires ne dépassant pas 50% de ce tarif.
Il est prévu qu'il concerne, dans un premier temps, les chirurgiens, les anesthésistes et les obstétriciens, mais l'idée et d'ensuite l'étendre.
Laetitia Clavreul
mercredi 11 mai 2011
L'AP-HP vise 100 millions d'euros de déficit en 2011
| Le Figaro | 10/05/2011 |
Ce résultat marquerait une stabilisation par rapport à 2010, malgré un «handicap de départ» de 71 millions d'euros, selon la direction de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris. Un millier de postes sera supprimé.
L'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) affichera cette année un déficit de 100 millions d'euros. À condition que l'État débloque les crédits votés mais gelés pour le moment, pour contrebalancer un éventuel dérapage des dépenses nationales de santé - faute de quoi, ce sont environ 35 millions d'euros supplémentaires qui manqueraient à l'appel.
En 2010, le «trou» du plus gros CHU de France a été de 102 millions (115 millions en tenant compte d'éléments exceptionnels liés à un nouveau système comptable). En 2009, il atteignait 95 millions.
La stabilité, voire la dégradation envisagée pour 2011, pourraient susciter le découragement du personnel, qui a le sentiment d'être largement mis à contribution pour rééquilibrer les comptes: un millier de postes sur 92.000 sera supprimé cette année (essentiellement administratifs et logistiques, les effectifs infirmiers et médicaux restant inchangés), après 900 en 2010.
Consciente de ce risque, la direction - qui a présenté ces chiffres mardi aux médecins, avant de le faire aux autres représentants du personnel dans une dizaine de jours - s'attache à montrer que, malgré les apparences, l'AP-HP est sur la bonne voie.
D'abord en soulignant que la tendance est conforme à celle inscrite dans le plan stratégique 2010-2014, voire un peu meilleure. Ensuite en rapportant le déficit annoncé au montant total du budget 2011, qui frôle 6,5 milliards d'euros (les chiffres restent à confirmer, l'Assistance publique attendant encore des éléments de l'Agence régionale de santé pour boucler définitivement ses prévisions).
Enfin en expliquant que, si les montants versés par l'Assurance-maladie à l'AP-HP, pour chaque acte effectué, n'avaient pas été réduits depuis 2010, le déficit 2011 serait moins élevé de 71 millions d'euros.
Ce durcissement, que la direction juge «sans précédent», est en partie commun à tous les hôpitaux et en partie spécifique à Paris, qui historiquement bénéficiait d'enveloppes plus élevées que les autres établissements publics pour une prestation identique.
Cette «convergence» sera derrière l'AP-HP en 2012, ce qui devrait faciliter le retour à l'équilibre financier fin 2012, objectif auquel la direction ne renonce pas.
Plus de 500 millions d'investissements
Cela passera par des efforts supplémentaires. La nouvelle directrice générale, Mireille Faugère, a changé de méthode pour y parvenir: elle a fixé des objectifs à chacun des 12 groupes hospitaliers qui composent l'AP-HP, les laissant libres de proposer les mesures pour y parvenir, plutôt que de les imposer du siège.
Résultat pour 2011: un cocktail un tiers d'économies/deux tiers d'activité donc de recettes supplémentaires (2000 séjours chirurgicaux additionnels, 6000 séjours en médecine, 400 en obstétrique… en regagnant des «parts de marché»).
En outre, 16 projets vont être lancés pour «copier», au sein même de l'AP-HP, l'organisation des services les plus efficaces, en matière de prise de rendez-vous, de taux d'utilisation des blocs opératoires, de développement de la chirurgie ambulatoire, ou encore de conditions de travail et d'absentéisme.
Dernière caractéristique du budget 2011: des investissements en léger recul sur la maintenance et la mise aux normes (240 millions d'euros, entièrement autofinancés) mais au moins maintenus sur les «grands projets» (270 millions financés par l'emprunt).
Ce résultat marquerait une stabilisation par rapport à 2010, malgré un «handicap de départ» de 71 millions d'euros, selon la direction de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris. Un millier de postes sera supprimé.
L'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) affichera cette année un déficit de 100 millions d'euros. À condition que l'État débloque les crédits votés mais gelés pour le moment, pour contrebalancer un éventuel dérapage des dépenses nationales de santé - faute de quoi, ce sont environ 35 millions d'euros supplémentaires qui manqueraient à l'appel.
En 2010, le «trou» du plus gros CHU de France a été de 102 millions (115 millions en tenant compte d'éléments exceptionnels liés à un nouveau système comptable). En 2009, il atteignait 95 millions.
La stabilité, voire la dégradation envisagée pour 2011, pourraient susciter le découragement du personnel, qui a le sentiment d'être largement mis à contribution pour rééquilibrer les comptes: un millier de postes sur 92.000 sera supprimé cette année (essentiellement administratifs et logistiques, les effectifs infirmiers et médicaux restant inchangés), après 900 en 2010.
Consciente de ce risque, la direction - qui a présenté ces chiffres mardi aux médecins, avant de le faire aux autres représentants du personnel dans une dizaine de jours - s'attache à montrer que, malgré les apparences, l'AP-HP est sur la bonne voie.
D'abord en soulignant que la tendance est conforme à celle inscrite dans le plan stratégique 2010-2014, voire un peu meilleure. Ensuite en rapportant le déficit annoncé au montant total du budget 2011, qui frôle 6,5 milliards d'euros (les chiffres restent à confirmer, l'Assistance publique attendant encore des éléments de l'Agence régionale de santé pour boucler définitivement ses prévisions).
Enfin en expliquant que, si les montants versés par l'Assurance-maladie à l'AP-HP, pour chaque acte effectué, n'avaient pas été réduits depuis 2010, le déficit 2011 serait moins élevé de 71 millions d'euros.
Ce durcissement, que la direction juge «sans précédent», est en partie commun à tous les hôpitaux et en partie spécifique à Paris, qui historiquement bénéficiait d'enveloppes plus élevées que les autres établissements publics pour une prestation identique.
Cette «convergence» sera derrière l'AP-HP en 2012, ce qui devrait faciliter le retour à l'équilibre financier fin 2012, objectif auquel la direction ne renonce pas.
Plus de 500 millions d'investissements
Cela passera par des efforts supplémentaires. La nouvelle directrice générale, Mireille Faugère, a changé de méthode pour y parvenir: elle a fixé des objectifs à chacun des 12 groupes hospitaliers qui composent l'AP-HP, les laissant libres de proposer les mesures pour y parvenir, plutôt que de les imposer du siège.
Résultat pour 2011: un cocktail un tiers d'économies/deux tiers d'activité donc de recettes supplémentaires (2000 séjours chirurgicaux additionnels, 6000 séjours en médecine, 400 en obstétrique… en regagnant des «parts de marché»).
En outre, 16 projets vont être lancés pour «copier», au sein même de l'AP-HP, l'organisation des services les plus efficaces, en matière de prise de rendez-vous, de taux d'utilisation des blocs opératoires, de développement de la chirurgie ambulatoire, ou encore de conditions de travail et d'absentéisme.
Dernière caractéristique du budget 2011: des investissements en léger recul sur la maintenance et la mise aux normes (240 millions d'euros, entièrement autofinancés) mais au moins maintenus sur les «grands projets» (270 millions financés par l'emprunt).
mercredi 9 mars 2011
Le traitement du cancer coûte-t-il trop cher ?
Le Point.fr - Publié le 09/03/2011
C'est la question à laquelle tente de répondre un groupe de l'Académie de médecine. Il prône un bon emploi des nouveaux médicaments.
Les sommes dépensées pour traiter certains malades du cancer (mais c'est vrai aussi pour d'autres affections) ont de quoi faire peur.
C'est d'ailleurs avec un article paru dans le New York Times en juillet 2009 que le vice-président du Comité consultatif national d'éthique avait attiré l'attention du groupe de travail de l'Académie nationale de médecine sur le prix des médicaments.
À partir d'un exemple concret, l'auteur de cette enquête se demandait s'il était éthique de dépenser 54 000 dollars pour allonger une vie de quelques mois.
Dans notre pays, le pourcentage des dépenses consacrées aux médicaments du cancer est - encore - faible (un peu plus de 1 % des dépenses pharmaceutiques de l'Assurance maladie), mais les prix de certains nouveaux médicaments connaissent une croissance très forte, et atteignent des niveaux jusque-là méconnus.
"Un traitement est considéré comme cher lorsqu'il coûte plusieurs milliers, voire des dizaines de milliers d'euros, par malade et par an", avance le professeur Jacques Rouëssé, ancien directeur du centre anticancéreux René-Huguenin de Saint-Cloud et membre de ce groupe de travail.
Des remèdes chers pour quelques semaines de survie
Mais ce spécialiste fait la différence entre trois types de situation concernant ces molécules, pour la plupart dites "ciblées", puisqu'elles n'ont d'effet que si la tumeur a des caractéristiques bien définies.
Tout d'abord, des traitements ont profondément transformé le pronostic de certains cancers, comme les leucémies myéloïdes chroniques, et de tumeurs gastriques très rares. Ils permettent de longues rémissions, avec une bonne qualité de vie.
"D'autres entraînent des régressions seulement transitoires, mais dans des tumeurs jusqu'à présent impossibles à soigner, comme celles du rein et du foie", explique le professeur Rouëssé. "C'est donc un espoir à creuser."
Enfin, certains médicaments ne rajoutent, en moyenne, que quelques semaines de survie dans des cancers contre lesquels on dispose déjà de médicaments.
"Cela veut dire que certains malades ne vont absolument pas en bénéficier, tandis que d'autres vont avoir des survies prolongées et de qualité", précise le spécialiste. "Comme on ne peut pas le prévoir, on donne le traitement en tenant compte de divers critères, au cas par cas."
Augmentation régulière de l'espérance de vie
Globalement, l'utilisation de ces thérapeutiques spécifiques a permis d'augmenter de façon assez régulière la survie des patients atteints de nombreux cancers métastatiques.
Pour les tumeurs colorectales, la médiane de survie était de 11,3 mois dans les années quatre-vingt en utilisant des chimiothérapies standard et elle est actuellement de 25,1 mois avec les chimiothérapies nouvelles.
Pour les cancers broncho-pulmonaires, ces chiffres sont respectivement de 2,4 et 12 mois. Pour certains cancers du sein particulièrement sévères, on est passé de 10 à 31 mois.
Le but des auteurs de ce travail était de tirer la sonnette d'alarme et d'insister sur l'absolue nécessité de prescrire à bon escient les médicaments chers.
"La France est le pays qui utilise le plus d'anticancéreux", remarque le professeur Rouëssé. "Nos résultats sont bons, mais pas supérieurs aux autres. Il faut donc correctement évaluer et suivre les bénéficiaires de ces médicaments, comme on le fait lors d'un essai thérapeutique."
Enfin, les spécialistes rappellent que, selon le plan Cancer 2003-2007, les dépenses de l'Assurance maladie pour cette pathologie sont de l'ordre de 14 milliards d'euros par an, contre 17 milliards pour les maladies cardio-vasculaires.
Entre 2004 et 2007, ces dépenses ont crû de 7,2 % pour le cancer, de 8,5 % pour les maladies cardio-vasculaires, de 12,6 % pour les affections psychiatriques et de 16,1 % pour la maladie d'Alzheimer et les démences.
C'est la question à laquelle tente de répondre un groupe de l'Académie de médecine. Il prône un bon emploi des nouveaux médicaments.
Les sommes dépensées pour traiter certains malades du cancer (mais c'est vrai aussi pour d'autres affections) ont de quoi faire peur.
C'est d'ailleurs avec un article paru dans le New York Times en juillet 2009 que le vice-président du Comité consultatif national d'éthique avait attiré l'attention du groupe de travail de l'Académie nationale de médecine sur le prix des médicaments.
À partir d'un exemple concret, l'auteur de cette enquête se demandait s'il était éthique de dépenser 54 000 dollars pour allonger une vie de quelques mois.
Dans notre pays, le pourcentage des dépenses consacrées aux médicaments du cancer est - encore - faible (un peu plus de 1 % des dépenses pharmaceutiques de l'Assurance maladie), mais les prix de certains nouveaux médicaments connaissent une croissance très forte, et atteignent des niveaux jusque-là méconnus.
"Un traitement est considéré comme cher lorsqu'il coûte plusieurs milliers, voire des dizaines de milliers d'euros, par malade et par an", avance le professeur Jacques Rouëssé, ancien directeur du centre anticancéreux René-Huguenin de Saint-Cloud et membre de ce groupe de travail.
Des remèdes chers pour quelques semaines de survie
Mais ce spécialiste fait la différence entre trois types de situation concernant ces molécules, pour la plupart dites "ciblées", puisqu'elles n'ont d'effet que si la tumeur a des caractéristiques bien définies.
Tout d'abord, des traitements ont profondément transformé le pronostic de certains cancers, comme les leucémies myéloïdes chroniques, et de tumeurs gastriques très rares. Ils permettent de longues rémissions, avec une bonne qualité de vie.
"D'autres entraînent des régressions seulement transitoires, mais dans des tumeurs jusqu'à présent impossibles à soigner, comme celles du rein et du foie", explique le professeur Rouëssé. "C'est donc un espoir à creuser."
Enfin, certains médicaments ne rajoutent, en moyenne, que quelques semaines de survie dans des cancers contre lesquels on dispose déjà de médicaments.
"Cela veut dire que certains malades ne vont absolument pas en bénéficier, tandis que d'autres vont avoir des survies prolongées et de qualité", précise le spécialiste. "Comme on ne peut pas le prévoir, on donne le traitement en tenant compte de divers critères, au cas par cas."
Augmentation régulière de l'espérance de vie
Globalement, l'utilisation de ces thérapeutiques spécifiques a permis d'augmenter de façon assez régulière la survie des patients atteints de nombreux cancers métastatiques.
Pour les tumeurs colorectales, la médiane de survie était de 11,3 mois dans les années quatre-vingt en utilisant des chimiothérapies standard et elle est actuellement de 25,1 mois avec les chimiothérapies nouvelles.
Pour les cancers broncho-pulmonaires, ces chiffres sont respectivement de 2,4 et 12 mois. Pour certains cancers du sein particulièrement sévères, on est passé de 10 à 31 mois.
Le but des auteurs de ce travail était de tirer la sonnette d'alarme et d'insister sur l'absolue nécessité de prescrire à bon escient les médicaments chers.
"La France est le pays qui utilise le plus d'anticancéreux", remarque le professeur Rouëssé. "Nos résultats sont bons, mais pas supérieurs aux autres. Il faut donc correctement évaluer et suivre les bénéficiaires de ces médicaments, comme on le fait lors d'un essai thérapeutique."
Enfin, les spécialistes rappellent que, selon le plan Cancer 2003-2007, les dépenses de l'Assurance maladie pour cette pathologie sont de l'ordre de 14 milliards d'euros par an, contre 17 milliards pour les maladies cardio-vasculaires.
Entre 2004 et 2007, ces dépenses ont crû de 7,2 % pour le cancer, de 8,5 % pour les maladies cardio-vasculaires, de 12,6 % pour les affections psychiatriques et de 16,1 % pour la maladie d'Alzheimer et les démences.
mardi 8 mars 2011
Hôpitaux publics : pour les médecins, la direction "décode" à plein tube !
Le Point, 8 mars 2011
Tous les établissements de santé sont financés selon leur activité. Mais le codage qui permet de la calculer est un casse-tête.
À l'hôpital, on frise l'hystérie. En particulier à l'Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP), premier centre hospitalo-universitaire (CHU) de France et d'Europe.
La direction du groupement hospitalo-universitaire (GHU) de Cochin-Hôtel Dieu-Broca menace à demi-mot de faire porter sur ses chefs de service la responsabilité des futures suppressions de postes en cas de codage incomplet des actes médicaux.
Dans un courriel envoyé le 19 janvier 2011 et que nous nous sommes procuré, Stéphane Pardoux, directeur adjoint de ce GHU, rappelle ainsi que "300 séjours génèrent plus d'un million de recettes, soit l'équivalent en masse salariale de 25 agents". En clair : si vous codez mal ces séjours, vous ferez perdre tant de postes...
"Jusque-là, de tels arguments pouvaient éventuellement être évoqués oralement, mais désormais la direction ne se gêne pas pour l'écrire. Elle est complètement décomplexée", s'indignent plusieurs médecins.
Un chirurgien ajoute, sous couvert d'anonymat : "Surtout qu'il s'agit d'un pur mensonge, les suppressions de postes sont au programme quelle que soit la qualité de notre codage !" En effet, 4 000 postes doivent être supprimés à l'AP-HP d'ici à 2012, année butoir pour revenir à l'équilibre, selon le ministère de la Santé.
Que représentent ces codes ? Tous les établissements de santé, publics comme privés, sont désormais financés par rapport à leur activité. En principe, plus cette dernière est grosse, plus ils gagnent. C'est ce qu'on appelle la tarification à l'activité (T2A). Une activité calculée grâce au codage : à chaque patient et à chaque étape de son séjour à l'hôpital correspond un code. Et à chaque code correspond un montant en euros.
Ce n'est pas tout : si le malade souffre de plusieurs maux, la hiérarchie des diagnostics, entre le principal et les associés, peut rapporter plus ou moins gros à l'établissement. Autant dire que le codage est devenu capital pour les gestionnaires des établissements de santé... et un vrai casse-tête pour les médecins.
Malaise
À l'AP-HP, dans certains services, les médecins rentrent eux-mêmes les codes alphanumériques correspondant à leurs actes.
Dans les CHU de province, les cliniciens sont surtout tenus de bien informer le médecin DIM - responsable de l'information médicale -, lequel se charge ensuite de transformer les données en codes.
Ce codage est mal vécu par les praticiens hospitaliers qui, même s'ils s'y sont mis, demeurent peu motivés. Ils jugent l'activité trop contraignante et n'y comprennent souvent rien : "À profil de malades constant, on peut très bien ne pas avoir les mêmes euros d'une année sur l'autre", nous explique ainsi le professeur Vergnenègre du CHU de Limoges, l'un des rares centres à finir l'année en positif.
"Car les tarifs des actes évoluent tous les ans." Enfin, les médecins ressentent bien souvent un malaise à considérer leur patient comme une recette. Certains sont même persuadés qu'"à terme, de manière certes insidieuse, le codage pourrait influencer [leur] pratique". Pas au niveau de la sélection des malades, certes, mais dans la manière de les soigner.
"Les durées de séjour optimales en termes de recettes ne sont pas forcément concordantes avec l'intérêt médical du patient", nous avoue d'ailleurs le professeur Frenkiel, responsable de l'unité d'information médicale du GHU de Cochin-Hôtel Dieu-Broca.
Retard face au privé
Reste que dans le cadre de la T2A, "optimiser" et "maximiser" le codage représente sans doute la seule solution de survie des hôpitaux publics en permettant de "générer un maximum de recettes", comme le répètent à l'envi nos interlocuteurs.
Mais face aux cliniques, ils accusent encore un sacré retard ! Alors que dans le privé, la fonction de codeur est professionnalisée depuis longtemps, elle est à ses balbutiements dans le public.
Au GHU de Cochin-Hôtel Dieu-Broca, cette professionnalisation est en cours. Elle devrait se terminer fin 2012 alors que la T2A a été introduite en 2004 et généralisée depuis 2008...
En l'état actuel des choses, "la situation est très en défaveur de l'hospitalisation publique", reconnaît le professeur Frenkiel. Et l'équité de la T2A, plébiscitée au départ car elle devait permettre de financer les établissements selon leur activité, est loin de pouvoir être atteinte.
La faute aux médecins et à leur mauvaise volonté de se mettre à coder ? Aujourd'hui, les médecins DIM reconnaissent en tout cas que l'action de codage est devenue bien trop complexe pour être faite directement, de manière complète et optimale par les cliniciens...
Alors serait-ce cette même autorité administrative qui menace aujourd'hui les médecins qui coderaient mal, la responsable de ce manque à gagner ?
Enveloppe limitée
Malgré tout, même avec lenteur, "le taux d'exhaustivité par rapport au codage souhaité ne cesse de s'améliorer" ces derniers mois, relève Olivier Guigou, cadre administratif à l'hôpital Cochin. Mais il s'agit d'une amélioration surtout quantitative.
Ainsi, en orthopédie, "on a codé plus de 6 000 consultations supplémentaires en 2009 par rapport à 2008, ce qui est colossal !" détaille Olivier Guigou.
De même, dans le service d'urologie de Cochin, des progrès considérables ont été réalisés ces dernières semaines : grâce à un meilleur codage des 19 000 consultations annuelles, "l'activité a augmenté de 6 %, correspondant à une valorisation en recettes de 38 % !"
Les urologues de Cochin reconnaissent cette embellie, mais certains n'hésitent pas à émettre des réserves : "D'une part, il s'agit d'une hausse artificielle de notre activité, puisque c'est simplement par le jeu d'un meilleur codage qu'elle progresse. D'autre part, si on est si forts que ça, on devrait être récompensés, comme on nous le promet dans le cadre de la T2A.... Alors pourquoi notre service est-il un des seuls de l'Assistance publique à disposer encore de chambres à trois lits ?"
L'enveloppe votée par le Parlement chaque année pour le financement de la santé n'est pas extensible. Alors, même si tous les établissements codaient parfaitement et affichaient une hausse de leur activité, les sommes allouées ne pourraient pas être supérieures à celles de l'année précédente.
Difficile de voir comment la T2A pourrait ainsi régler les problèmes colossaux du financement de la santé en France...
Tous les établissements de santé sont financés selon leur activité. Mais le codage qui permet de la calculer est un casse-tête.
À l'hôpital, on frise l'hystérie. En particulier à l'Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP), premier centre hospitalo-universitaire (CHU) de France et d'Europe.
La direction du groupement hospitalo-universitaire (GHU) de Cochin-Hôtel Dieu-Broca menace à demi-mot de faire porter sur ses chefs de service la responsabilité des futures suppressions de postes en cas de codage incomplet des actes médicaux.
Dans un courriel envoyé le 19 janvier 2011 et que nous nous sommes procuré, Stéphane Pardoux, directeur adjoint de ce GHU, rappelle ainsi que "300 séjours génèrent plus d'un million de recettes, soit l'équivalent en masse salariale de 25 agents". En clair : si vous codez mal ces séjours, vous ferez perdre tant de postes...
"Jusque-là, de tels arguments pouvaient éventuellement être évoqués oralement, mais désormais la direction ne se gêne pas pour l'écrire. Elle est complètement décomplexée", s'indignent plusieurs médecins.
Un chirurgien ajoute, sous couvert d'anonymat : "Surtout qu'il s'agit d'un pur mensonge, les suppressions de postes sont au programme quelle que soit la qualité de notre codage !" En effet, 4 000 postes doivent être supprimés à l'AP-HP d'ici à 2012, année butoir pour revenir à l'équilibre, selon le ministère de la Santé.
Que représentent ces codes ? Tous les établissements de santé, publics comme privés, sont désormais financés par rapport à leur activité. En principe, plus cette dernière est grosse, plus ils gagnent. C'est ce qu'on appelle la tarification à l'activité (T2A). Une activité calculée grâce au codage : à chaque patient et à chaque étape de son séjour à l'hôpital correspond un code. Et à chaque code correspond un montant en euros.
Ce n'est pas tout : si le malade souffre de plusieurs maux, la hiérarchie des diagnostics, entre le principal et les associés, peut rapporter plus ou moins gros à l'établissement. Autant dire que le codage est devenu capital pour les gestionnaires des établissements de santé... et un vrai casse-tête pour les médecins.
Malaise
À l'AP-HP, dans certains services, les médecins rentrent eux-mêmes les codes alphanumériques correspondant à leurs actes.
Dans les CHU de province, les cliniciens sont surtout tenus de bien informer le médecin DIM - responsable de l'information médicale -, lequel se charge ensuite de transformer les données en codes.
Ce codage est mal vécu par les praticiens hospitaliers qui, même s'ils s'y sont mis, demeurent peu motivés. Ils jugent l'activité trop contraignante et n'y comprennent souvent rien : "À profil de malades constant, on peut très bien ne pas avoir les mêmes euros d'une année sur l'autre", nous explique ainsi le professeur Vergnenègre du CHU de Limoges, l'un des rares centres à finir l'année en positif.
"Car les tarifs des actes évoluent tous les ans." Enfin, les médecins ressentent bien souvent un malaise à considérer leur patient comme une recette. Certains sont même persuadés qu'"à terme, de manière certes insidieuse, le codage pourrait influencer [leur] pratique". Pas au niveau de la sélection des malades, certes, mais dans la manière de les soigner.
"Les durées de séjour optimales en termes de recettes ne sont pas forcément concordantes avec l'intérêt médical du patient", nous avoue d'ailleurs le professeur Frenkiel, responsable de l'unité d'information médicale du GHU de Cochin-Hôtel Dieu-Broca.
Retard face au privé
Reste que dans le cadre de la T2A, "optimiser" et "maximiser" le codage représente sans doute la seule solution de survie des hôpitaux publics en permettant de "générer un maximum de recettes", comme le répètent à l'envi nos interlocuteurs.
Mais face aux cliniques, ils accusent encore un sacré retard ! Alors que dans le privé, la fonction de codeur est professionnalisée depuis longtemps, elle est à ses balbutiements dans le public.
Au GHU de Cochin-Hôtel Dieu-Broca, cette professionnalisation est en cours. Elle devrait se terminer fin 2012 alors que la T2A a été introduite en 2004 et généralisée depuis 2008...
En l'état actuel des choses, "la situation est très en défaveur de l'hospitalisation publique", reconnaît le professeur Frenkiel. Et l'équité de la T2A, plébiscitée au départ car elle devait permettre de financer les établissements selon leur activité, est loin de pouvoir être atteinte.
La faute aux médecins et à leur mauvaise volonté de se mettre à coder ? Aujourd'hui, les médecins DIM reconnaissent en tout cas que l'action de codage est devenue bien trop complexe pour être faite directement, de manière complète et optimale par les cliniciens...
Alors serait-ce cette même autorité administrative qui menace aujourd'hui les médecins qui coderaient mal, la responsable de ce manque à gagner ?
Enveloppe limitée
Malgré tout, même avec lenteur, "le taux d'exhaustivité par rapport au codage souhaité ne cesse de s'améliorer" ces derniers mois, relève Olivier Guigou, cadre administratif à l'hôpital Cochin. Mais il s'agit d'une amélioration surtout quantitative.
Ainsi, en orthopédie, "on a codé plus de 6 000 consultations supplémentaires en 2009 par rapport à 2008, ce qui est colossal !" détaille Olivier Guigou.
De même, dans le service d'urologie de Cochin, des progrès considérables ont été réalisés ces dernières semaines : grâce à un meilleur codage des 19 000 consultations annuelles, "l'activité a augmenté de 6 %, correspondant à une valorisation en recettes de 38 % !"
Les urologues de Cochin reconnaissent cette embellie, mais certains n'hésitent pas à émettre des réserves : "D'une part, il s'agit d'une hausse artificielle de notre activité, puisque c'est simplement par le jeu d'un meilleur codage qu'elle progresse. D'autre part, si on est si forts que ça, on devrait être récompensés, comme on nous le promet dans le cadre de la T2A.... Alors pourquoi notre service est-il un des seuls de l'Assistance publique à disposer encore de chambres à trois lits ?"
L'enveloppe votée par le Parlement chaque année pour le financement de la santé n'est pas extensible. Alors, même si tous les établissements codaient parfaitement et affichaient une hausse de leur activité, les sommes allouées ne pourraient pas être supérieures à celles de l'année précédente.
Difficile de voir comment la T2A pourrait ainsi régler les problèmes colossaux du financement de la santé en France...
Inscription à :
Articles (Atom)